朱仲玫

厦门医学院附属第二医院消化内镜室 （福建厦门 361021）

随着现代消化内镜的发明与不断创新，内镜技术不断发展，消化内镜已经从单纯的诊断阶段逐步进入集诊断与治疗于一体的新型诊疗模式[1]。患者在整个消化内镜诊疗活动中护理风险显著增加，如何运用科学的质量管理工具确保患者在整个消化内镜诊疗中的安全，提高护理质量是医院关注的重点。PDCA 循环由戴明博士发明，又称作质量环和戴明环，分为计划（plan）、执行（do）、检查（check）、处理（action）4个阶段，其是全面质量管理的基本方法。本研究探讨PDCA 循环模式在消化内镜室护理质量管理中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科共设胃肠镜检查间4个，经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查间1个，日平均检查量为（70±10）人次。我科护士8名（副主任护师1名、主管护师2名、护师5名），器械清洗员2名，文员2名，平均年龄35.5 岁；学历中专3名，大专 2名，本科7名；实施PDCA 循环前后我科环境及人员无变化。

1.2 方法

我科从2018年4月起采用PDCA 循环管理工具进行消化内镜室护理质量管理，具体如下。

1.2.1 计划

（1）提出问题：成立护理质量管理小组，护士长为组长，成员为科室全体护士，实施全员参与质量控制，护士在日常工作中发现并提出问题；另外，提取患者满意度调查表中患者建议及意见中较多见的问题。（2）分析问题：针对以上提出的问题，每人对每个问题运用531评分法评分，根据得分高低结果整理出护理质量管理存在的问题，即麻醉检查患者有跌倒的风险；检查前护士评估患者不到位；护士长时间连续工作潜在护理风险；内镜清洗消毒合格率不高；医务人员个人护防意识不够；护士内镜诊疗技术配合欠规范；内镜预约时宣教不到位（患者满意度调查表内主要问题）。（3）确定措施：针对以上7个问题再运用一次头脑风暴找出问题的处理措施并再次运用531评分法评分，通用8020原则选出得分较高的措施，整理出相应措施。

1.2.2 执行

（1）麻醉检查患者有跌倒的风险：将患者潜在坠床、跌倒风险评估表结合科室实际制订撕拉式消化内镜室患者跌倒风险评估及跌倒预防措施表粘贴于每个检查间墙上，方便护士随时取用；内镜检查前护士根据患者跌倒风险评估及跌倒预防措施表对患者进行评估，达到4条风险以上采取预防措施；进行环境整改，增加更衣区、防滑垫、照明、扶手，检查后允许患者家属陪同。（2）检查前护士评估患者不到位：实行不干胶打印患者信息作为“手腕带”粘贴于患者左手手背上进行患者身份识别方式；内镜报告系统要求护士在患者诊疗前进行血压、脉搏、脉氧饱和度监测并录入方可打印患者检查报告单。（3）护士长时间连续工作潜在护理风险：调整护士排班，实行2班制度，即正常班、连班；提高工作效率，实行上班签到制度，护士长巡查提前第一台检查开诊时间；提高工作效率，设立1名机动护士，原则为“哪里忙帮哪里”。（4）内镜清洗消毒合格率不高：改进内镜清洗消毒配件；增加内镜消毒液浓度监测人次与频次，保证消毒液浓度合格；保证内镜完全浸没于消毒液中，特别是操作部角度按钮；运用酶液配比器，一镜一洗一更换；落实器械清洗员在职培训计划，保证内镜清洗同质化。（5）医务人员个人护防意识不够：每个检查间墙上配备足够的防护用品，随用随取，护士每日补充；更换轻便式护目镜，减轻佩戴者负担；重视手卫生，及时补充洗手用品，重点环节做好手卫生工作，不定期检查并通报；增强意识，医院感染专员定期培训，纳入绩效。（6）护士内镜诊疗技术配合欠规范：科室重新修订消化内镜室内镜诊疗技术配合常规；制订内镜诊疗护理配合专项培训，护士全体参与主持，1人/月，建立护士学习微信群，不定期考核；自制短视频发于微信群，鼓励护士碎片化学习，每季内镜专项技能考核1次；提高专科知识：每年每人参加院外内镜护理专项培训≥1次。（7）内镜预约时宣教不到位：修订内镜预约告知书，每位预约患者人手1份；制订内镜检查流程视频，预约候诊区滚动播放；修订健康宣教书方便患者取用。

1.2.3 检查

评价由科室质控员自查，护理部检查组检查、医院感染科专员检查组成，科室每月自查1次，护理部每季检查1次，医院感染科每月检查1次，护士长针对重点人群、重点环节进行质量监管，层层监控，相互补充，检查内容为我科根据以上措施相对表单、2018年初修订的内镜室护理质量管理标准（JS-012-11）、医院感染科质量评价标准、护士季度评价表单，所有考核有记录，有质量可追溯机制并留档保存。

1.2.4 处理

每月根据检查结果进行整理后召开护理质量与安全讨论会，认真分析护理质量全过程中存在的问题及潜在的风险，提出整改措施，补充或修改计划，并由此推动下一个循环。

1.3 效果评价

（1）比较实施PDCA 循环管理前后1年的科室管理（护士长质量检查）、护理质量检查、医院感染质量检查、操作考试、患者满意度评分，参考《医疗质量评价体系与考核标准》（2011版）[2]相关要求及浙江大学附属第一医院消化内镜室JCI 评价标准自行设计评价标准进行评分比较。（2）比较实施PDCA 循环管理前后1年内镜清洗消毒合格率及防护用品使用率。

1.4 统计学处理

2 结果

实施PDCA 循环管理后，科室管理（护士长质量检查）、护理质量检查、医院感染质量检查、操作考试、患者满意度评分均高于实施PDCA 循环管理前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。实施PDCA 循环管理后，消化内镜清洗消毒合格率高于实施PDCA 循环管理前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。实施PDCA 循环管理后，防护用品使用率高于实施PDCA 循环管理前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表1 实施PDCA 循环管理前后1年12名科室人员对各项指标的评分比较（分，±s）

表1 实施PDCA 循环管理前后1年12名科室人员对各项指标的评分比较（分，±s）

时间 科室管理（护士长质量检查）护理质量检查医院感染质量检查 操作考试 患者满意度PDCA 循环管理前 93.50±1.80 93.54±1.43 92.87±1.15 92.75±1.21 94.41±1.25 PDCA 循环管理后 95.75±1.53 95.54±1.68 94.58±1.37 94.45±1.23 95.95±1.28 t 3.063 3.633 3.307 3.844 2.985 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 实施PDCA 循环管理前后1年消化内镜清洗消毒合格率比较

表3 实施PDCA 循环管理前后1年防护用品使用率比较

3 讨论

消化内镜操作过程中，除了操作者自身的无菌操作观念及操作熟练程度外，还可能存在诸多其他不确定因素导致的安全风险增加，因此，实施全面的护理质量管理非常必要。PDCA 循环管理模式可以使护理更加全面，进而提升护理质量[3]，具体作用如下。

3.1 提高风险防范意识和管理水平

PDCA 循环管理模式提高了护理人员的风险防范意识和一般管理水平，使管理工作得以持续有效地进行。质量控制团队每月进行1次总结，分析并讨论工作中的问题并推荐解决方案；规范风险管理的专业行为，加强胃肠道护理的风险控制，让护士成为从业人员和管理部门人员，提高探索问题的能力以及解决问题的能力，工作中相互监督，形成质量管理周期。

3.2 增强相关人员的医院感染控制意识

通过PDCA 循环模式的管理，使护理人员特别是清洗人员增加重视，认识到哪些行为可能引起医院感染，哪些行为有职业暴露的风险，在行为上严格要求自己，杜绝不规范和有风险的行为[4]，行动上采取具体、有效的措施，做到人人参与，层层把关，预防与控制医院感染。

3.3 规范护理行为

通过PDCA 循环模式的管理，标准化且简化了护士专业护理行为，规范了医疗用品的管理，提高了护士的工作效率，缩短了工作时间，加快了各个诊疗环节的衔接，进而提高了护理人员的整体素质、综合技能。

3.4 提高护理人员专业知识水平

通过PDCA 循环模式的管理，改善了护士团队的整体素质，更新了知识，改进了技能和专长；定期培训和扩充专业知识可以避免因缺乏知识和护理点而导致护理风险和护理安全风险的增加；实施PDCA 循环不仅可以增加护理人员消化内镜知识，还可以进一步提高护理人员的专业水平。

临床实践证实，消化内镜护理质量管理中可利用PDCA循环模式不断查找护理工作中存在或潜在诱发护理风险的原因，通过分析原因确定最佳护理方案，促使护理质量持续性改进[5]。