孙显松，侯晓荣，刘晓明，周 兵，柴 爽，胡 克，邱 杰，张福泉

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院放疗科，北京 100730

2019年12月底，中国武汉暴发了新型冠状病毒肺炎(下文简称“新冠肺炎”)疫情，此时恰逢中国春节前夕，随着人口流动，很快全国各地均有相关病例报告。北京协和医院收治来自全国各地的患者，疫情防控压力可谓“巨大”。2020年3月11日，世界卫生组织宣布新冠肺炎大流行[1]，截至目前，新冠肺炎仍在全球肆虐，输入型病例和进口食品冷链污染事件持续被报道。

有研究表明，相较普通人，老年人及合并多种基础病的人群对新型冠状病毒更加易感，肿瘤患者人群中老年人居多，抗肿瘤治疗也会进一步降低此类人群的综合免疫力，一旦感染将造成更高的死亡率[2]。应对新冠肺炎最好的防控方法是居家隔离，然而肿瘤进展对患者的生命威胁不容忽视。放疗是肿瘤治疗的主要手段之一，约60%～70%的肿瘤患者在不同治疗阶段需要应用放疗，在新冠肺炎疫情大流行期间，麻醉与手术的开展受到严格限制，放疗成为重要的替代或延缓手术的治疗手段[3]。然而疫情期间开展放疗工作同样面临着巨大挑战，一是全国各地放疗水平存在差异，大量患者会选择异地就医，人员流动性较大；二是大多数放疗在门诊完成，无法做到封闭式管理。肿瘤患者为新冠肺炎的易感和高危人群，一旦出现集体感染，后果非常严重。北京协和医院放疗科在新冠肺炎疫情期间，通过制定严密而科学的防控管理体系，保证了放疗工作的顺利开展。

1 防控管理体系的建立与实施

疫情防控初期，新冠肺炎暴发原因不明，防控物资相对紧缺，各项防控措施、工作规范尚未完全建立，公众与医务人员均存在一定程度的心理恐慌，迅速建立一套行之有效的疫情防控体系成为首要任务。其可增加医务人员的抗疫信心，使得疫情防控工作快速科学地推进[4]。武汉疫情暴发后，国家迅速发布了《新型冠状病毒肺炎诊疗方案试行版》，北京协和医院亦制定了《新型冠状病毒防控体系及标准操作流程》《员工防控手册》等指导性文件。以此为依据，放疗科迅速成立了疫情防控管理小组，对患者筛查、收治流程、物资使用、人员安排等一系列工作进行了规范，同时接受医院感染办公室对科室工作的指导和定期督查，疫情防控工作持续改进。

1.1 消毒措施

对科室进行区域划分，将医务人员的卫生间、更衣室、休息室和饮食区设定为清洁区。将机房、候诊室、诊室、物理计划室等设定为潜在污染区。

候诊座椅、门把手、护士台、诊床、治疗床等接触较为频繁的设备及物品表面每1～2 h消毒一次。清洁区、潜在污染区的地面、接触频率较低的设备及物品至少每6 h消毒一次。消毒剂选择0.5‰含氯消毒剂或75%的酒精。空气消毒主要依靠通风换气，各个机房在每个治疗单元结束后使用紫外线灯照射1 h，有条件的医疗机构建议使用空气消毒机。科室、各机房出入口及候诊走廊，均放置含乙醇类快速免洗手消毒啫喱，供工作人员及患者随时取用。洗手池配备足够的洗手液和一次性擦手纸，并张贴手卫生宣传画以指导患者及其家属正确进行手部清洁和消毒。

1.2 工作人员防控管理措施

工作人员采取错峰工作制度，科研和管理人员尽量居家办公，各类管理会议、病历讨论、会诊、问诊、随访等工作均在线上开展。一线诊疗医生、技师被分为多个批次，且同一批次的医务人员为固定的一批患者提供医疗服务，相互之间避免接触。

临床一线的医生、技师、护士、保安、导医采用一级防护措施，佩戴一次性医用外科口罩、一次性无纺布帽子、穿普通工作服。接触患者血液、排泄物、体液时佩戴一次性乳胶手套。当进行近距离头颈部检查与治疗时，因可能发生血液和分泌物喷溅，可穿布制隔离袍、护目镜或护面屏等防护装备。非一线工作人员(物理师、科研、管理人员)工作时，佩戴一次性医用口罩，穿普通工作服。

1.3 患者收治及筛查措施

综合评估患者病情，对于延后治疗严重影响生存与生活质量的急症和带瘤患者优先收治，经评估可延缓治疗的患者适当延后治疗。

采用政府推出的大数据筛查工具，对患者及其家属14 d内的行程进行查询。中高风险地区患者及陪伴家属原则上需隔离14 d且核酸检测为阴性方可收治；病情紧急无法等待14 d隔离期的患者，若14 d内无发热、咳嗽、头痛等新冠肺炎相关症状，进行核酸、抗体、胸部CT和血常规检查，排除新冠肺炎感染后方可收治。低风险地区患者首次收治前需确认核酸检测结果为阴性。

收治前，还需详细了解患者近期接触史和居住旅游史。患者签署承诺书，承诺：(1)14 d内未出现新冠肺炎感染相关症状，未接触过发热、疑似或确诊患者及其密切接触者；(2)治疗期间患者本人及其家属不得前往中高风险地区，出现发热及相关症状或周边出现疑似/确诊病例时及时向主管医生汇报。

所有患者收治前需详细登记治疗期间的居住地址、本人及陪伴家属的联系方式，以便医务人员根据疫情防控动态，随时筛查患者居住地的风险等级，并采取相应的防控措施。

1.4 患者治疗期内管理措施

根据患者居住地的风险等级将患者分为不同批次，按照风险等级由低到高的顺序进行治疗。每个批次治疗后对加速器机房进行全面清洁消毒。中高风险地区患者治疗时，适当降低候诊密度，增加室内通风量，适当增加医务人员的防护级别。

科室门口设置分流医师岗，及时处理常见问题，减少患者的等待时间。安排保安、导医等防疫人员对患者及其家属进行体温检测、行程及健康宝的扫码与登记，一旦发现体温≥37.3 ℃的患者，立即进行隔离筛查。所有进入放疗科的人员需全程佩戴医用口罩，穿戴鞋套，进行手部消毒。候诊区域设置一米线，要求候诊人员保持1 m以上的间距。

实行预约制，控制候诊人员的数量，除高龄、行动不便者可有一名家属陪同，其余患者不得有家属陪同。

对患者的行进路线进行规划，减少相互碰面的机会，防止拥堵。诊疗过程中避免两位患者同时处于同一诊室或治疗室内。

查体、定位和治疗时，使用一次性无纺布床单或经过消毒的布单，避免交叉感染；每小时对治疗床及固定装置进行一次消毒。

严格控制住院患者的活动范围，住院期间有固定家属陪同，中途不得更换。门诊患者治疗期间，嘱其活动范围尽量限制在医院与住所两点一线，通勤尽量避免乘坐公共交通工具。

采用对患者免疫力影响较小的治疗方案，加强对高血压、糖尿病等基础病的控制，增强患者对病毒的抵抗力，从而降低感染风险。

2 思考与讨论

自新冠肺炎疫情暴发以来，北京协和医院放疗科在医院疫情防控手册的指导下，全面完成了科室防控措施的制定，并持续改进。疫情暴发早期患者就诊数量有所下降(最少时170例/d)，随着对新冠肺炎认识的深入以及防控物资、筛查手段、防控措施等的改善，逐步复工复产(目前350余例/d)。新收患者均按要求进行新冠肺炎筛查，平均每月发现9例发热患者，均按照流程进行流行病学以及核酸、抗体、血常规和胸部CT检测并排除。截至目前，各项防控措施日趋成熟，运行平稳，所有工作人员及收治的患者均未发现新型冠状病毒感染。

2.1 合理调整放疗收治策略

医院是新冠肺炎疫情防控的主战场，因需调拨更多的资源应对患者的筛查与救治，且疫情防控期间手术和麻醉受到严格限制，大量肿瘤患者得不到及时治疗，严重影响患者的存活率和生存质量。多学科专家建议新冠肺炎流行期间应增加放疗在头颈部肿瘤、肺癌、宫颈癌、食道癌和前列腺癌等的应用[5]，放疗成为部分肿瘤的一线治疗手段，或作为推迟手术最理想的替代治疗手段。因此疫情防控期间放疗科需调整收治策略[6]，通过开展MDT讨论，对于急需治疗但不能按时手术的患者，适合放疗者，放疗科应积极收治；已收治的患者非特殊情况不应中断治疗，中断治疗将增加放疗失败的风险[7]；另外，经评估延期对生存质量影响不大的患者可适当延期放疗，以降低放疗科收治患者的密度，降低新型冠状病毒感染风险。

2.2 严格执行患者筛查流程

对于放疗科来说，疫情防控最关键的环节在于新冠肺炎感染者的筛查工作。收治前必须进行严格的流行病学调查，利用大数据信息技术或详细询问手段，充分了解患者、陪伴家属的三史(近期发热史、接触史和居住旅游史)情况。随着新型冠状病毒核酸检测能力的提高，收治前7 d内对患者及陪伴家属进行核酸检测非常重要。由于核酸检测亦存在一定假阴性，对于来自中高风险地区急需放疗的患者，可补充胸部CT、新型冠状病毒抗体和血常规检查，以进一步确诊。

2.3 有效切断传播途径

新冠肺炎主要为飞沫传播，特定条件下也存在气溶胶传播的可能，且研究人员在感染者的神经系统、消化系统中均发现了新型冠状病毒[8-9]，这表明了防控工作的复杂性。放疗科并非抗击疫情的一线科室，接触患者的工作人员一般佩戴一次性医用外科口罩，密封性差于医用防护口罩，因此除保持1 m以上的社交距离外，保持空气流通十分重要。据估计，一次换气可以去除63%的空气污染物，5次换气后，仅有不足1%的空气污染物会被保留[10]。但相当多医疗机构的放疗科处于地下或半地下室，自然通风条件较差，需确保新风系统的正常运转。由于放疗科治疗室的换风量通常被设计为每小时换风6次，因此在疫情期间需要增加换风量，每天治疗结束后需继续通风1 h，确保室内污染物的充分排放。工作人员还应关注接触传播，重视防护用品不规范使用带来的污染扩散问题，如将潜在污染区使用过的口罩和手套带入清洁区，脱手套、鞋套后未及时洗手，操作过程中用手调整口罩、护目镜等。

2.4 加强控制人员流动

对于一线工作人员，应合理安排班次，减少单位与家庭之间的往返，避免乘坐公共交通工具，非工作安排不得前往中高风险地区。对于患者，进行防控知识的培训和社交活动严格管理非常重要。此外，对于某些疾病如乳腺癌、胰腺癌、前列腺癌和肺癌等，可采用大分割模式以减少治疗次数，缩短疗程，从而减少患者往返医院的次数[11-12]。

3 小结

新冠肺炎大流行是全人类的一场灾难，需要全世界团结一致，共渡难关。肿瘤是严重威胁人类健康的疾病，世界卫生组织国际癌症研究机构最新报告显示，2018年全球有960万人死于癌症。对肿瘤的治疗不能完全停止，只能进行治疗策略的转变，而放疗将起到更大的作用。因此在疫情防控期间采取科学的防控措施，坚持开展放疗工作，意义深远。

作者贡献：孙显松负责资料收集、稿件撰写；侯晓荣、刘晓明、周兵、柴爽、胡克、邱杰负责修订稿件；张福泉负责审校。

利益冲突：无