凌曲平，钟万，杨沛华

赣州市第五人民医院 1 影像科，2 肝病科 (江西赣州 341000)

原发性肝癌(primary hepatic carcinoma，PHC)属于常见的恶性肿瘤疾病之一，发病率与病死率均较高。在发病早期，临床上通常采用手术对该病患者进行根治，但由于PHC早期症状不明显，且进展迅速，发现时大多已进展至中晚期，不适合进行手术，故多采用经导管动脉化疗栓塞术(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)等介入方法进行治疗[1]。但采取介入方法治疗后的疗效通常不确定，还需通过复查判断治疗结果，因此，术后及时、准确判断患者病灶残留情况及复发情况是目前的研究重点。数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)是PHC最准确的复查方式，但属于有创检查，患者的诊疗体验较差，接受度较低。为了减轻患者的痛苦，术后临床上多采用CT、MRI等影像学方式对其进行复查[2]。基于此，本研究比较CT与MRI在诊断PHC介入治疗后病灶残留及复发中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年7月至2020年7月在我院行介入治疗的82例PHC患者为研究对象。其中，男42例，女40例；年龄26～69岁，平均(47.51±5.38)岁；病程3个月至4年，平均(25.13±3.49)个月；肿瘤直径0.6～7.5 cm，平均(4.06±0.81)cm；病灶数目1个55例，2个21例，3个及以上6例，共118个病灶。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患者及其家属对本研究知情同意，并已签署知情同意书。

纳入标准：经临床诊断确诊为PHC[3]；年龄18～70岁；接受TACE治疗；经CT、MRI、DSA复查，且相关资料完整。排除标准：肿瘤细胞已转移；合并其他恶性肿瘤；存在造血系统疾病等较为严重的疾病；存在凝血功能障碍；伴有精神障碍，意识和认知不全。

1.2 方法

82例患者均接受TACE治疗，治疗后3个月，采用CT、MRI、DSA对其进行复查，均于1周内完成。(1)使用16排螺旋CT机(美国GE公司，型号 GE Discovery CT 750 HD)进行CT检查：设置管电压为120 kV，管电流为120 mAs，层厚为5.0 mm，扫描层间距为5.0 mm，矩阵为242×242；检查时，患者取仰卧位，从膈顶扫描至肾脏下缘后，注射碘佛醇注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20113430，规格 100 ml︰67.8 g)100 ml为对比剂，注射速度为2.0～3.0 ml/s；分别在注射对比剂后20 s、60 s、5 min时进行动脉期、门脉期和延迟期扫描，获得扫描图像。(2)使用MRI扫描仪(美国GE公司，型号 Signa HDx Echosed 15T)进行MRI检查：设置层厚为6.0 mm，扫描层间距为1.0 mm，视野为35 cm，矩阵为125×256；检查时，患者取仰卧位，从膈顶扫描至肾脏下缘，然后为患者注射25 ml钆喷酸葡胺造影剂(上海旭东海普药业有限公司，国药准字H19991127，规格 15 ml︰7.04 g)，注射速度为2.0～3.0 ml/s；分别在注射造影剂后20 s、60 s、5 min进行动脉期、门脉期和延迟期扫描，重点扫描横断面和冠状面，获得扫描图像。(3)使用大平板血管造影系统(荷兰飞利浦公司，型号 Allura Xper FD20)进行DSA检查：患者取平卧位，行常规消毒、铺巾及局部麻醉后，经一侧股动脉穿刺插管，将导丝、导管置入患者体内；对患者肝总动脉、左右动脉、腹膜上动脉、门静脉进行造影，注射碘普罗胺(拜耳医药保健有限公司广州分公司，国药准字J20180042，规格 50 ml︰38.44 g)100 ml为造影剂，注射速度为3～6 ml/s，采集患者动脉期、实质期和静脉期图像。

1.3 评估标准

(1)以DSA诊断结果为金标准，统计并分析CT与MRI诊断残留/复发病灶的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确度。CT诊断肿瘤病灶残留/复发的表现：病灶动脉期明显强化，门脉期及延迟期低密度；碘油沉积缺损区存活肿瘤组织呈不同程度强化。MRI诊断肿瘤病灶残留/复发的表现：碘油沉积缺损区存在不同程度强化。(2)以DSA诊断结果为金标准，比较不同碘油沉积类型下CT与MRI对残留/复发病灶的检出率，根据Nishimine分型，将碘油沉积分为4种类型：Ⅰ型为碘油均匀沉积在肿瘤内；Ⅱ型为碘油沉积部位有缺损，多位于边缘处，且不均匀；Ⅲ型为碘油分散沉积，总和≤30%；Ⅳ型为碘油无或较少沉积[4]。(3)以DSA诊断结果为金标准，比较CT与MRI诊断病灶包膜、腹膜后淋巴结转移及门静脉癌栓形成的准确度，包膜在CT及MRI图像中的表现：病灶周围呈现不完整或完整的环状强化；腹膜后淋巴结转移在CT及MRI图像中的表现：在CT图像中的表现为淋巴结较小，且形态变化，存在环形强化，在MRI中的表现为淋巴结高信号，且高于同层面脊髓部位；TACE治疗后出现门静脉癌栓属于肿瘤或病灶复发情况之一，门静脉癌栓形成在CT及MRI图像中的表现：在CT中的表现为延迟期门静脉内充盈缺损，在MRI中的表现为门静脉加宽且出现异常信号，后期见充盈缺损。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 CT与MRI诊断残留/复发病灶结果比较

以DSA诊断结果为金标准，CT诊断残留/复发病灶的灵敏度为63.93%(39/61)，特异度为84.21%(48/57)，阳性预测值为81.25%(39/48)，阴性预测值为68.57%(48/70)，准确度为73.73%(87/118)，Kappa值为0.478，一致性中等；MRI诊断残留/复发病灶的灵敏度为81.97%(50/61)，特异度为91.23%(52/57)，阳性预测值为90.91%(50/55)，阴性预测值为82.54%(52/63)，准确度为86.44%(102/118)，Kappa值为0.729，一致性较高；MRI诊断残留/复发病灶的准确度高于CT，差异有统计学意义(χ2=5.978，P=0.014)，见表1。

表1 CT与MRI诊断残留/复发病灶结果比较(个)

2.2 不同碘油沉积类型下CT与MRI对残留/复发病灶的检出率比较

以DSA诊断结果为金标准，MRI对Ⅱ型沉积类型残留/复发病灶的检出率高于CT，差异有统计学意义(P<0.05)；CT与MRI对Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型沉积类型残留/复发病灶的检出率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 不同碘油沉积类型下CT与MRI对残留/复发病灶的检出率比较[个(%)]

2.3 CT与MRI对病灶包膜检测结果比较

以DSA诊断结果为金标准，MRI诊断病灶包膜的准确度为87.29%(103/118)，高于CT诊断病灶包膜的准确度[74.58%(88/118)]，差异有统计学意义(χ2=6.178，P=0.013)，见表3。

表3 CT与MRI对病灶包膜检测结果比较(个)

2.4 CT与MRI诊断腹膜后淋巴结转移的结果比较

以DSA诊断结果为金标准，MRI诊断腹膜后淋巴结转移准确度[91.53%(108/118)]高于CT诊断腹膜后淋巴结转移准确度[81.36%(96/118)]，差异有统计学意义(χ2=5.206，P=0.023)，见表4。

表4 CT和MRI诊断腹膜后淋巴结转移的结果比较(个)

2.5 CT与MRI诊断门静脉癌栓形成的结果比较

以DSA诊断结果为金标准，MRI诊断门静脉癌栓形成的准确度[95.76%(113/118)]高于CT诊断门静脉癌栓形成的准确度[87.29%(103/118)]，差异有统计学意义(χ2=5.462，P=0.019)，见表5。

表5 CT与MRI诊断门静脉癌栓形成的结果比较(个)

3 讨论

DSA是准确度最高的肿瘤诊断方式，但该方式属于有创检查，重复性较差，且患者接受度较低。因此，临床上需要准确度较高的无创影像学检查代替DSA对接受介入治疗后的PHC患者进行诊断，依据诊断结果为其制定后续治疗方案。CT和MRI是临床上常用于观察肝脏病变的影像学诊断方式。CT诊断可观察患者体内碘油的分布和沉积情况、病灶包膜情况及转移情况。对PHC患者进行TACE治疗后，可通过观察其肝脏碘油的沉积情况来推测肿瘤组织的状态，但CT扫描难以穿透碘油，对周围组织的分辨受碘油沉积区的干扰较大，组织分辨力较低[5]。

本研究结果显示，MRI诊断残留/复发病灶Kappa值为0.729，一致性较高；CT诊断残留/复发病灶Kappa值为0.478，一致性中等；MRI诊断残留/复发病灶的准确度高于CT，MRI对Ⅱ型沉积类型残留/复发病灶的检出率高于CT，差异有统计学意义(P<0.05)，表明MRI诊断残留/复发病灶的结果更为准确。其原因在于，MRI信号来源于患者机体中的H质子，碘油对MRI诊断结果的影响较小，且MRI图像为多平面立体图像，可清晰显示病灶的三维立体状态，有利于医师判断TACE的治疗效果[6]。TACE术后，被栓塞的肿瘤组织可能出现包膜，抑制肿瘤的转移和生长。包膜也是评价TACE治疗效果的标准之一[7]。同时需及时诊断术后癌细胞的转移情况，以便积极处理，延长患者生存时间。PHC主要由肝动脉供血，PHC易突破门静脉并以其为基部，沿门静脉生长成癌栓，是影响患者预后的重要因素之一，因此TACE治疗术后PHC患者需观察其门静脉癌栓形成情况，以观察PHC复发情况并辅助判断TACE治疗效果和患者预后情况，有利于临床术后治疗方案的制定[8]。本研究结果还显示，MRI诊断病灶包膜、腹膜后淋巴结转移、门静脉癌栓形成的准确度均高于CT，差异有统计学意义(P<0.05)；表明MRI在诊断TACE术后包膜形成、肿瘤细胞转移及栓塞形成方面均具有优势。其原因在于，MRI扫描通过三维立体成像可观察肿瘤供血情况，且能显示出与治疗前不同的肿瘤病灶部位[9]，故可较为准确地判断肿瘤包膜形成情况、门静脉癌栓形成及肿瘤转移情况，以便医师对介入治疗术后PHC患者的病情进行诊断，并采取积极的治疗措施，从而延长患者的生存时间。

综上所述，与CT比较，MRI诊断PHC介入治疗后残留/复发病灶更为准确全面，可减少对包膜、淋巴结转移和门静脉癌栓的漏诊和误诊，有利于临床准确判断介入治疗后PHC患者的预后，并为其制定下一步的治疗方案。