摘 要：医共体政策是我国解决日益严峻的医疗资源分配不均问题的应对之策，是对分级诊疗政策的进一步创新。2017年Z省D县创造了“D模式”，被省内其他地区吸收借鉴，到2019年Z省医共体建设位于全国前列，吸引外省地方政府来Z省交流取经，深化对政策的探索。本文基于政策创新与扩散理论，认为医共体政策在Z省内快速扩散受到内部决定因素、外部扩散因素双重影响。本文最后针对医共体政策进一步在我国范围内推行提出合理的建议。

关键词：医共体;分级诊疗;政策创新扩散;贝瑞模型

一、研究背景

伴随我国城镇化及老龄化进程不断加快，国民对于优质医疗资源的需求日益增强，我国医疗卫生服务体系面临巨大的压力，为推动医疗资源在各个方向的传输与协同，医疗制度改革不断推进，在深化垂直式的分级诊疗政策基础上，医共体政策应运而生。医共体是在一县域内，由县级医院牵头，联合乡镇卫生院、社区医院，进行统一管理、责任共担、利益共享，实现优质医疗资源的有效下沉， 最终形成完整的分级诊疗体系。

2017年Z省D县率先提出管理体制、服务模式和运行机制三位一体的医共体建设思路，2018年县域内就诊率提高9%，基层就诊率达到65%以上，基层就诊人次、手术量分别增长10.4%和61%，被国务院表彰为全国公立医院综合改革成效较为明显县区。2019年，全省70个县（市、区）已经全面推开医共体改革，基层就诊率大幅提高，县域就诊率达86%，分级诊疗取得阶段性成果。

二、政策创新扩散理论

政策创新扩散理论由美国学者沃克于20世纪70年代提出，指政策被政府首次采纳，并在不同层级、不同区域政府间传播并被采纳的过程。在沃克的《美国各州的创新扩散》一文中，他将影响因素分为内部决定因素和外部影响因素。90年代，美国的贝瑞教授夫妇提出综合理论模型。在模型中，影响社会治理创新扩散的内部因素包括党派竞争、社会需要、州经济发展水平、政策主导者。外部影响因素则包括联邦政府的压力、动员与激励，临近州的采纳情况、下级政府的政策创新及社会个体和组织。

三、影响政策扩散因素分析

基于“州政府政策创新扩散总模型”及中国政治环境考量，本文将影响医共体政策在Z省内创新扩散内部因素分为：

（一）经济因素，地方的经济发展水平及财政资源分配。Z省作为长三角地区，是我国经济发展较快，经济实力较强的省份， 2019年Z省一般公共预算支出10053亿元，增长16.5%，其中卫生健康事业支出增长20.6%，加大了对医保、医药、医疗救助三医的财政支持。

（二）政治因素，受公众需求影响。2019年末，Z省常住人口为5850万人，位于全国人口第十省份，而Z省医院诊疗人数位于全国第二，床位使用率高89.5%于全国平均水平85.4%。Z省内公众对于医疗资源需求和供给差距较大，因此政策扩散有较好的公众需求基础。

（三）地理因素。Z省位于长三角地区，属于东部较发达地区，我国政策创新扩散常常从东部起始逐渐延伸至其他地区。D县位于Z省北部，省会城市H市交接地界，因此省城优质医疗资源受距离影响更容易在D县实现下沉，进一步促进医共体政策在D县的建设。

（四）文化因素，包括人口规模、文化程度、政治素养等。D县面积937.95平方千米，常住人口65万，每平方公里平均人口密度为69人，远低于我国每平方公里平均人口密度143人。人口规模较小，医共体政策决策难度降低，有助于地方政府集中力量进行建设。

与此同时，影响该政策创新扩散的外部因素分为：

（一）中央或上级政府的压力及激励。基于我国的国家结构，中央政府下达的政策指令对于地方来说是强制性的。同时，国务院对落实有关重大政策措施取得明显成效的地方，采取相应措施予以激励支持。

（二）相邻地方政府的政策采纳。2018年Z省启用医共体公共卫生评价考核体系，内容包括绩效监测评价、工作责任落实、考核结果与医共体经费核算评先、评优挂钩等，Z省各县区在医共体建设存在竞争关系，需要向邻近地区学习政策创新内容。

（三）下级政府的政策创新，在贝瑞夫妇“州政府创新扩散总模型”中，州作为“政策实验室”会根据自身实际情况，制定某些创新政策，政策执行效果将会影响联邦政府政策采纳。在我国，与西方“政策实验室”对应的是试点政策，以“局部试点—全面推广”的方式，推动政府制度创新，减少决策失误。

四、结论及启示

本文以医共體政策在Z省的快速扩散为个案研究，对影响医共体政策创新扩散因素进行内部因素和外部因素分析，认为经济发展水平、公众需求、地理位置、人口文化因素，上级政府压力与激励、相邻政府政策采纳、下级政府政策创新都是影响政策扩散的主要因素。结合本案例的分析，总结以下启示：

首先，随着公众政治参与意愿不断加强，对于社会治理质量有着更高的需求，政府应完善公众诉求表达平台。政策应充分利用线上社交媒体与信息发布平台，拓宽交流渠道，在政策制定、政策采纳、政策实施各个过程中要积极回应公众和社会的需求。

其次，遵循政策创新扩散规律，发挥发达地区政策带动作用。我国政策创新扩散往往从经济发展水平较好的地区向欠发达地区扩散，因此前者应发挥政策创新带头作用，可以进行多方面、多角度的试点、实验，经济基础较薄弱地区可加强府际间交流学习，借鉴政策创新扩散经验，少走弯路，减少或避免政策失败带来的经济损失。

最后，充分发挥地方政府在政策创新方面的能动性。地方政府可以按照自己的利益需要来执行中央政府授予的权力，从而获得地方自主性。上级政府应通过转变政府职能和政府管理方式，下放政策创新权力给到地方政府，制定相应激励政策和绩效考核方式，鼓励地方进行政策创新，从而为上级政府的政策创新扩散提供可参考的经验，从下至上促进政策创新。

参考文献：

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[4]创新的扩散[M].埃弗雷特？M.罗杰斯.中央编译出版社.2002

作者简介：

陆寒晶（1992—），女，浙江湖州人，上海交通大学国际与公共事务学院2019级MPA研究生，研究方向：公共管理。