陆 茵，孔卫东*

（暨南大学 口腔医学院，广东 广州510000）

随着矫治技术的发展，越来越多病例可以通过非拔牙矫治解决。对于轻中度拥挤病例，推磨牙向远中创造间隙用于排齐牙齿，从而避免拔牙，符合当前流行的健康矫治理念。目前，对于安氏II 类轻中度拥挤病例、安氏III 类轻度拥挤病例均有文献报道［1-2］，可以通过推磨牙向远中的方式矫治。推磨牙向远中移动作为错合畸形研究的热点内容，学者们针对错合畸形的特点采取了多种方法，如头帽J 钩配合口内固定矫治器、口外弓联合滑动杆、钟摆式矫治器、Frog 矫治器、双轨道滑动装置、微种植支抗配合口内固定矫治器以及无托槽隐形矫治等。针对安氏II 类推上颌磨牙远移矫治方法的不断改进，本文主要分析安氏II 类拥挤病例推上颌磨牙远移的治疗时机和矫治方法选择。

1 上颌推磨牙时机的选择及可能的远移距离

1.1 上颌推磨牙时机的选择

推上颌磨牙远移的生理基础是上颌结节的生长能力和上颌牙槽骨后段的骨量。上颌结节作为上颌骨的生长发育中心，可以通过膜内成骨和新骨沉积促使上颌牙槽骨游离端继续向远中方向生长［3］。目前国内外学者对于推磨牙远移的时机选择仍存在争议。

段银钟［4］等认为，在第二磨牙萌出之前推第一磨牙远移，有可能使第二磨牙的萌出空间不足，造成第二磨牙的错合畸形。KANG 等［5］经过三维有限元力学分析认为，推磨牙远移的最佳时机应该在第二恒磨牙完全萌出之后，因为这样可以有效防止在推磨牙远移过程中第一恒磨牙的近中颊侧旋转。而韩蕊［6］等研究发现，上颌骨在上颌第二恒磨牙萌出前，没有垂直向的发育，水平向的生长较明显，随着上颌第二恒磨牙的萌出，上颌骨垂直向高度明显增加，上颌结节向后生长的潜力几乎消失。也就是说，上颌结节向后生长的能力在第二恒磨牙萌出时已基本消失。由此他们认为，推磨牙向远中的最佳时机是第二恒磨牙萌出之前。白宇明［7］等则认为，虽然在第二磨牙尚未萌出之前推第一磨牙远移会导致第二磨牙萌出时向颊侧漂移并产生一定的旋转和牙冠远中倾斜，但是这种影响在可以接受的范围内，通过后期的矫治可以轻易解决。同时，第一磨牙在远移时能有效刺激上颌牙槽骨后段宽度的增长，起到一定的扩弓作用，这对于拥挤病例而言是有利的。KARLSSON［8］等认为，从磨牙远移效率上考虑，在第二磨牙萌出之前推第一磨牙远移，磨牙远移量更大，支抗丧失更少，移动效率更高。

1.2 远移距离

据文献［9］报道，上颌磨牙远移平均距离可达到6.1 mm，具体的远移量与选择的矫治方法、支抗类型相关。骨支抗与传统支抗相比能产生更大的磨牙远移量，并能更好地避免前牙支抗丧失。实际上，具体的磨牙远移量还受患者自身条件制约，如患者的年龄生长发育空间以及牙槽骨条件等。

由此可知，推磨牙向远中的矫治方案必须建立在严谨的术前检查和测量分析的基础上。

2 推磨牙远移矫治方法及其优缺点

下面将从磨牙远移效果、前牙支抗维持情况以及患者配合度方面来分析各类矫治方法的优缺点。

2.1 口外弓推磨牙远移

口外弓法推磨牙远移常见的有头帽面弓、头帽J 钩配合口内固定矫治器以及口外弓联合滑动杆等装置。这些装置均在口内设计为有磨牙颊管的带环，口外以头枕部为支抗向后牵引上颌磨牙后退，口内磨牙区颊管供内弓插入以将口外力传递至上颌。文献［10］研究表明，口外弓推磨牙远移在安氏II 类错合矫正中效果显著，能有效推动上颌第一、第二磨牙整体远移，使磨牙达到中性关系，且不会在远移磨牙的过程中引起上前牙的唇倾。使用口外弓法推磨牙远移距离约能达到2～7 mm［11-13］。SHPACK［14］通过比较上颌第二磨牙萌出前后使用口外弓推磨牙远移的效果，得出口外弓法推磨牙远移的效率与上颌第二磨牙相关。在上颌第二磨牙萌出前，磨牙远移效率更高，随着上颌第二磨牙萌出，推磨牙远移的速度变慢，但最终不影响磨牙远移至需要的位置。

此方法可以实现较大的远移量，但口外弓使用十分依赖患者的配合，每天佩戴超过12 h 才能保证推磨牙远移的效果，时间不足会引起磨牙的往复运动，使矫治不能达到预期效果。文献［13］研究表明，由于口外弓使用的矫治力普遍较大，随着口外弓移动磨牙的距离越长，产生牙根吸收的程度越大。虽然矫治过程往往产生牙根吸收只要在可接受范围内即可，但是此问题仍应引起临床医生的注意，并在选择口外弓适应症上充分考虑。

2.2 Nance 为支抗推磨牙远移

2.2.1 摆式矫治器

摆式矫治器由HILGERS［15］提出，由施力和支抗两部分组成。施力部分为TMA 丝弯制的弹簧曲，支抗部分由置于上颌腭前部的Nance 基托和基托内伸向同侧前磨牙牙合面的4 个支托组成。摆式矫治器借用上腭前部的骨头和上前磨牙作为支抗，通过每次复诊定时加力，能达到2～5.9 mm 的推磨牙向远中效果［2，12，16-18］。但文献［19-20］研究表明，摆式矫治器推磨牙远移可能引起第一前磨牙近中倾斜和近中移动，第一磨牙近中颊侧旋转及远中倾斜。此种磨牙远移主要由牙冠向远中倾斜引起，牙根并没有随着牙冠同时远移，因此容易复发。

2.2.2 Frog 磨牙远移器

Frog 磨牙远移器原理和结构与摆式矫治器类似［21-22］，均由Nance 托、前磨牙固位臂与磨牙带环组成，不同在于Frog 磨牙远移器的加力部分由远中移动簧构成，通过转动远中移动簧中心加力，Frog 每转动90°能起到推磨牙向远中1 mm 的作用。由于Frog 磨牙远移器位于上颌磨牙根分叉处，比摆式矫治器更接近上颌磨牙的阻抗中心，能有效控制磨牙向远中整体移动，避免上颌磨牙在远移过程中发生过多的冠远中倾斜或伸长。文献［23］表明，Frog 磨牙远移器能产生平均4.25 mm 的磨牙远移量，但在磨牙远移过程中会产生前磨牙近中倾斜和切牙唇倾。

2.2.3 GMD 矫治器

GMD 矫治器［24］为双轨道矫治器，由磨牙、前磨牙带环、颊侧和腭侧管、轨道、NiTi 螺旋推簧、Nance托以及支架组成。配合直丝弓矫治技术，通过在第一磨牙颊侧和舌侧同时使用NiTi 螺旋推簧推磨牙整体向远中移动。大面积的Nance 托能获得较强的前方支抗防止前牙唇倾，并可在一定程度上起到刺激上颌向前生长的作用。GMD 矫治器能产生约4.4 mm 的磨牙远移量［25］。使用Nance 作为支抗推磨牙远移与选择口外弓远移磨牙相比，主要是避免了患者不配合导致效果不佳的问题。但由于其支抗大部分由Nance 基托承担，为了获得更大的支抗往往需要增大Nance 基托的面积，不仅基托紧贴腭部，难以达到良好的口腔卫生，而且容易压迫腭黏膜导致水肿与炎症，从而引起患者不适。

2.3 微种植体支抗协助推磨牙远移

使用微种植支抗协助磨牙远移是目前临床上使用得较多的推磨牙远移方法。文献［9，26］研究表明，使用种植支抗远移磨牙最大能达到6.4 mm。根据采取的矫治方法不同，种植支抗的植入部位也相应改变。如使用直丝弓矫治配合微种植支抗推上颌磨牙向远中移动，一般选择植入在双侧上颌第一磨牙与第二前磨牙之间［27］。也可以把种植体植入在腭中缝处作为支抗配合固定矫治器远移磨牙［28］。如使用摆式矫治器联合微种植支抗推磨牙远移，则种植支抗植入于硬腭前部。文献［29-30］研究表明，上颌双侧前磨牙区之间的硬腭骨量最为充足，适合作为腭部的种植体植入部位。同时，对称植入两颗种植体能产生更大的磨牙远移量，并能有效减少磨牙在远移过程中摆式矫治器的旋转。龙宝军等［31］对称植入种植支抗位于为切牙孔后6～9 mm，距离腭中缝3～6 mm 左右各一，以此作为支抗制作安装摆式矫治器远移磨牙。K1RCAL1 M［32-33］等也采用微种植支抗联合摆式矫治器达到良好的推磨牙远移效果，他们由于避免了牙根的阻挡，植入于上腭部的微种植支抗与植入于颊侧牙根间的微种植支抗相比能产生更大的磨牙远移量［34］。微种植支抗在临床上被广泛采用，主要是因为其能提供绝对支抗，在产生大量磨牙远移距离的同时可以避免前牙和前磨牙支抗丧失。值得指出的是，微种植支抗协助磨牙远移是有创的治疗方式，存在种植钉折断、松脱以及植入后发生感染等风险，应用上存在一定的局限性。如果患者骨质过于疏松或过于致密就无法采取此种方法。

2.4 无托槽隐形矫治推磨牙远移

近年来无托槽隐形矫治技术飞速发展，其在推磨牙远移方面表现出了特有的优势。无托槽隐形矫治技术是一项以目标为导向的矫治技术，其原理是透明牙套变形作用于牙列上产生一定轻且持续的力使牙齿朝预设的方向移动。轻便的透明牙套和体积微小的附件使得无托槽隐形矫治器无论是外观还是舒适度均较传统矫治器更佳。无托槽隐形矫治器不适宜用于解决牙弓矢状向不调的问题，但随着矫治技术的成熟和发展，逐渐发现了隐形矫治器在推磨牙远移上的优势［35-36］，使用隐适美无托槽矫治器推磨牙远移的平均效率可达到87%。从矫治效果上看，无托槽隐形矫治可以在不使用种植支抗的情况下实现上颌双侧磨牙2～3 mm 远移［37-39］，完成轻中度拥挤病例的矫治。透明牙套通过包裹牙齿施力，能一定程度上避免推磨牙远移过程中产生的磨牙远中倾斜以及近中颊向旋转、伸长等问题。

顾泽旭等［40］通过三维模型重叠研究表明，无托槽矫治器可以有效远移上颌磨牙与前磨牙，前磨牙在远移过程中易出现颊舌向旋转、轻度压低以及颊向移位，而使用种植支抗可以一定程度增加磨牙的远移效率，减少前牙支抗丧失。同时，由于透明牙套有一定的强度和厚度，可以在磨牙远移过程中不需要种植钉实现磨牙的压入。对于II 类高角患者而言，远移磨牙的同时压低后牙可以很好地控制垂直向高度，防止矫治过程中出现对面型不利的下颌顺时针旋转［41］。另外，基于透明牙套的整体性，磨牙远移不必等到前牙排齐再开始，这样对于有需要的患者，无托槽隐形矫治技术可以从一开始就进行磨牙的远移和后牙段的扩弓，产生足够的间隙后排齐前牙，这种方式与传统矫治相比，避免了前牙在排齐过程中唇倾的情况［37］。

无托槽隐形矫治技术推磨牙远移的局限性在于，对需要大量远移磨牙的病例，尚未有研究能证实其矫治效果。而且有研究表明，隐形矫治器远移上颌第二磨牙的同时，除了上颌第二磨牙受力最大，上颌切牙整体腭侧受力大于唇侧受力，上颌切牙呈现出整体向唇侧移动的趋势［42］。这就提醒医师在临床上选择用无托槽隐形矫治器推磨牙远移时要充分评估前牙区唇侧骨板的厚度，若前牙区骨壁薄弱，则应相应地配合微种植支抗以避免切牙的过多唇向移动。

3 小结

本文提到的方法均能达到推磨牙远移的效果，临床上医师需要结合患者的实际情况选用合适的方法。鉴于人们对美观度和舒适度要求日益提高，口外弓推磨牙远移使用的机会相对较少。对于只需少量远移磨牙，不需要强支抗且前牙区唇侧骨壁厚度足够的病例可以使用无托槽隐形矫治器进行矫治。对于磨牙远移需要量大，前牙区支抗不足，且前牙需要严密控制转矩的患者，则需要根据情况选择相应的矫治器配合微种植支抗进行矫治。

随着以隐适美和时代天使为代表的国内外无托槽隐形矫治器发展，越来越多专家学者投入到隐形矫治技术的研究当中，无托槽矫治技术在推磨牙远移中的特有优势，选用无托槽矫治技术进行磨牙远移病例的矫治可能是未来的发展趋势。因此，如何增大隐形牙套推磨牙远移的距离、种植支抗通过牵引尖牙还是牵引到牙套能使磨牙远移效果更好、在隐形牙套推磨牙远移过程中牙弓中各牙齿的动态力学分析等问题有待进行更深入地研究，其研究成果可以指导临床实践。