肖垚 令狐华

摘要：卵巢癌是死亡率最高的妇科恶性肿瘤。除了腹腔转移外，淋巴结转移是其重要转移方式，而淋巴结清扫术在卵巢癌全面分期手术中的价值仍然存在争议。最新临床指南对淋巴结清扫部分也进行了更新，本文将从淋巴结清扫术争议、最新临床进展等方面展开综述，已期为进一步临床应用和研究提供参考。

关键词：卵巢癌;淋巴结清扫术;淋巴结转移

Application of lymph node dissection in the treatment of ovarian cancer

Xiao yao1 linghuhua 1*（corresponding author）

Gynaecology，The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University

Ovarian cancer is the deadest gynecological malignant carcinoma.In addition to intraperitoneal metastasis，lymph nodes metastasis is an important mode of metastasis，but the value of lymphadenectomy during staging surgery of ovarian cancer is still debated.The latest guidelines of ovarian cancer updated the part of lymphadenectomy.The article will review the controversy of lymphadenectomy and the latest clinical progress，expecting to provide reference for further clinical research.

Keywords：ovarian cancer;Lymph node dissection;Lymph node metastasis

【中图分类号】R271.1             【文献标识码】A             【文章编号】2107-2306（2021）18--01

引言

卵巢癌是死亡率最高的妇科恶性肿瘤，在中国，2020年大约有55342例新的卵巢癌病例和37519例与卵巢癌相关的死亡1。因缺乏有效的筛查手段和特异的临床症状，大多数女性确诊为晚期疾病。尽可能满意的初始细胞减瘤术联合以铂类为基础的化疗是上皮性卵巢癌的一线治疗方案，靶向治疗、免疫治疗等卵巢癌治疗新方式进展迅速，但绝大部分患者最终会复发，5年总生存期低于30%2。

卵巢癌肿瘤细胞主要在腹腔内扩散，大网膜、乙状结肠等邻近脏器是主要受累部位。此外，卵巢癌淋巴结转移也很常见3。既往文献报道上皮性卵巢癌淋巴结受累率为60-72%4。了解淋巴结受累情况可指导正确分期，在疾病诊治及长期管理过程中有重要意义，但淋巴结清扫术的意义仍存在争议。

淋巴结清扫术争议

既往一些回顾性研究结果支持淋巴结清扫术与卵巢癌患者预后正相关。Andreas B等人分析了1995-2002年接受初始减瘤手术及含铂化疗方案的1924例晚期卵巢癌患者资料4，结果显示在无肉眼残留病灶的患者中，淋巴结清扫与较高的存活率相关。试验组和对照组的中位生存期分别为103个月和84个月，5年生存率分别为67.4%和59.2%，差异均有统计学意义，多因素分析证实淋巴结清扫是影响总生存率的独立危险因素，（p=0.012，HR：0.74，95%CI，0.59～0.94）。Augusto P等人则发现在晚期卵巢癌患者中，切除40个以上淋巴结是影响总生存率的重要预后因素（p=0.032，HR：0.52，95%CI，0.29-0.35）5。切除盆腔及主动脉旁阳性或可疑的淋巴结有助于减少肿瘤负荷，增加放化疗敏感性。但一直以来，是否在全面分期手术中施行淋巴结清扫术仍然需要视患者基本体能状态及术者主观因素影响。

受限于回顾性研究设计的限制，淋巴结清扫的意义仍值得探讨。Qingqing Lin等的一项meta分析汇总了四项针对卵巢癌患者淋巴结清扫术的大型随机对照试验6，共计纳入1607名卵巢癌患者，结果提示淋巴结清扫术并未给患者带来生存获益。类似的，Maggioni A等的一项随机对照试验中7，268例符合条件的卵巢癌患者被随机分为淋巴结清扫组（n=138）和对照组（n=130），在中位87.8个月的随访中，两组生存资料差异均无统计学意义，除此之外，淋巴结清扫组的中位手术时间更长（240 vs.150min，P=0.001）;需要输血的患者也更多（36 vs.22%，P=0.012）。

Philipp H等人一项大型前瞻性随机对照试验LION试验8，纳入术前、术中均未发现可疑淋巴结且达到肉眼满意减瘤的IIB期及以上的晚期卵巢癌患者，隨机分配接受淋巴结切除术（n=323）或不接受淋巴结切除术（n=324）。结果提示，两组的中位总生存期相似：淋巴结清扫组为65.5月，观察组为69.2月（p=0.65，HR：1.06，95%CI，0.83-1.34）。淋巴结清扫组术后并发症发生率明显高于非淋巴结清扫组，例如，试验组12.4%的患者vs.对照组中6.5%的患者因并发症再次剖腹手术（p=0.01）。

最新进展

LION试验这一有力的证据在一定程度上颠覆了对OC患者实施淋巴结清扫的态度。2021年最新NCCN卵巢癌、输卵管癌及原发性腹膜癌临床指南更新了全面分期手术中淋巴结清扫部分：ⅠA～ⅡA期患者推荐行全面分期手术，包括系统性淋巴结清扫术;≥ⅡB期患者在全面分期手术中仅推荐切除术前影像学或术中探查发现的可疑和（或）增大淋巴结，临床阴性淋巴结不需切除。9304CEB1-FDC8-4A8F-AB13-EDDD05EDD6BD

并发症

盆腔淋巴结清扫术后常见的并发症包括术后发热、淋巴囊肿、需要使用抗生素的感染、淋巴水肿、周围感觉神经事件等，严重者可见肠梗阻、淋巴囊肿和肠道之间形成瘘管8，这通常需要再次手术治疗，也是患者手术相关的死亡原因之一。淋巴囊肿是肿瘤患者盆腔淋巴结切除术的最常见并发症。大多数淋巴囊肿没有临床症状，但也有一定数量的患者会出现腹痛、深静脉血栓形成或下尿路问题。无症状淋巴囊肿可能在手术后几个月被感染，也有可能从影像学上被误判为疾病复发9。并发症的发生有许多影响因素，例如淋巴结切除的数量，缺乏淋巴管结扎，淋巴结切除的范围，抗凝剂的使用和放射治疗等10。

微创手术在淋巴结清扫术中的运用

腹主动脉旁淋巴结清扫位置较高，难度较大，以往多通过开腹手术进行，切口较大，增加了周围脏器损伤的风险及术后并发症的概率，甚至推迟开始化疗的时间，一定程度上影响了患者的预后。近年来，随着腹腔镜及机器人手术系统的普及，淋巴结清扫手术中的安全性及疗效正逐步得到人们认可。研究证实，与开腹手术相比，腹腔镜手术和机器人手术系统具有提高淋巴结切除率和降低术后并发症的的优势。此类手术已成为卵巢癌患者手术新选择。

总结

淋巴结转移是卵巢癌、输卵管癌、原发性腹膜癌常见的转移方式，影响患者预后。本文总结了卵巢癌中淋巴结清扫的现状和问题。考虑到与卵巢癌共用诊断及治疗指南的输卵管癌及原发性腹膜癌，不同的疾病来源部位是否在淋巴结转移和淋巴结清扫方面有不同，仍然值得讨论。未来仍然需要大样本前瞻性的临床研究来进一步证实。

参考文献：

1.He M，Lai Y，Peng H，et al.：Role of Lymphadenectomy During Interval Debulking Surgery Performed After Neoadjuvant Chemotherapy in Patients With Advanced Ovarian Cancer.2021;11：646135.

2.Lheureux S，Braunstein M，Oza AJCacjfc.Epithelial ovarian cancer：Evolution of management in the era of precision medicine.2019;69（4）：280-304.

3.Lengyel EJTAjop.Ovarian cancer development and metastasis.2010;177（3）：1053-64.

4.du Bois A，Reuss A，Harter P，et al.：Potential role of lymphadenectomy in advanced ovarian cancer：a combined exploratory analysis of three prospectively randomized phase III multicenter trials.2010;28（10）：1733-9.

5.Pereira A，Pérez-Medina T，Magrina J，et al.：The role of lymphadenectomy in node-positive epithelial ovarian cancer.2012;22（6）：987-92.

6.Lin Q，Liu W，Xu S，et al.：The value of systematic lymphadenectomy during debulking surgery in the treatment of ovarian cancer：a meta-analysis of randomized controlled trials.2020;13（1）：56.

7.Maggioni A，Benedetti Panici P，Dell'Anna T，et al.：Randomised study of systematic lymphadenectomy in patients with epithelial ovarian cancer macroscopically confined to the pelvis.2006;95（6）：699-704.

8.Harter P，Sehouli J，Lorusso D，et al.：A Randomized Trial of Lymphadenectomy in Patients with Advanced Ovarian Neoplasms.N Engl J Med 2019;380（9）：822-32.

9.Allioui S，Sninate S，Jerguigue H，et al.：Fistula formation between infected pelvic lymphocele and sigmoid colon：A rare complication of pelvic lymphadenectomy.2021;16（3）：707-9.

10.Ghezzi F，Uccella S，Cromi A，et al.：Lymphoceles，lymphorrhea，and lymphedema after laparoscopic and open endometrial cancer staging.2012;19（1）：259-67.

作者簡介：肖垚（1995，02），汉，重庆人，本科，研究方向：妇科，肿瘤。9304CEB1-FDC8-4A8F-AB13-EDDD05EDD6BD