蒋子晨，宋玉梦，康方芳，张 芮，贡 敏，王里媛，王 珏，刘 茜，周红艳，梅予锋

第四次全国口腔健康流行病学调查报告3到5岁儿童乳牙患龋率达62.5%，随年龄增大龋患加重[1]。乳牙不仅是咀嚼器官，还有刺激牙弓及颌骨发育、引导恒牙正常萌出的作用，乳牙龋是恒牙龋的危险因素[2]，龋病重者影响发音及美观，对患儿身心造成长远的影响。目前研究多着眼于乳牙龋的病因及防治。有关龋病在牙列中分布规律的研究不多，且多为龋齿的牙位分布特点。本研究以乳牙龋的牙面分布特点为主进行分析比较，为临床开展牙面的个体化保健工作提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年7—9月份南京医科大学附属幼儿园在托儿童及于南京医科大学附属口腔医院儿童口腔预防口腔科和南京市妇幼保健院儿童口腔科就诊的2～6岁儿童。本次调查所有参与儿童及监护人均知情同意，其提供的数据匿名化。纳入标准：①儿童及其监护人接受本次调查。②口腔内乳牙已全数萌出。③身体健康。排除标准：①口腔内有乳牙未萌、先天或后天缺失(因龋缺失除外)、恒牙萌出者。②有釉质发育不全、融合牙、多生牙等牙齿异常及各类系统病史者。③正在接受正畸治疗者或有乳牙行金属预成冠修复者。

1.2 检查方法

根据第四次全国口腔健康流行病学调查龋病检查标准，由4名临床经验丰富的儿童口腔专业医师使用平面口镜、镊子、双弯探针，在人工光源下进行口腔检查。所有检查人员经统一相关理论和临床操作培训后进行标准一致性检验，检查者自身和检查者之间Kappa 值均>0.8。检查人员各配备一名儿童口腔专业的研究生辅助记录乳牙龋失补情况。对所获得的资料进行审查，最后符合要求者共449例，其中患龋者271例。

1.3 统计学方法

使用Excel软件经双录入法建立数据库，使用SPSS 21.0软件进行数据分析。由于主要研究对象为患龋儿童，其龋失补牙面数(decayed-missing-filled tooth surface,dmfs)不符合正态分布，使用非参数检验，组间比较：Mann-WhitneyU、Kruskal-WallisH、Wilcoxon、McNemar。检验水准：双侧α=0.05。

2 结 果

2.1 患龋儿童的基本情况

2～6岁儿童患龋率(=患龋人数/受检人数×100%)为60.36%，其中2岁19.2%，3岁46.2%，4岁63.0%，5岁79.0%，6岁90.4%。2～6岁儿童龋面充填构成比(=受检人数已充填牙面数÷受检人数龋失补牙面数之和×100%)为10.86%。不同性别dmfs无统计学差异(P>0.05)。如表1所示，6岁组龋均最高，而龋面均峰值为5岁组，6岁组稍低。

表1 各年龄段儿童的患龋情况Tab.1 Prevalence of primary caries in children aged 2-6

2.2 患龋儿童的乳牙龋面分布情况

乳牙龋在左右半口分布上无统计学差异(P>0.05)。乳牙龋在上下半口各牙面的分布情况见图1所示。始终以上颌乳前牙近中邻面(上颌ⅠM)龋占比最高。随年龄增大，龋面分布逐渐向乳磨牙分散：以牙合面龋为主。可见4次以上占比进前四分之一的牙面有：上颌的ⅠMBD和ⅡMB、双颌的ⅣOD和ⅤO。乳尖牙及下颌乳前牙龋占比始终较低。

2.2.1 上下颌对应牙面的患龋情况对比 各年龄段内，龋面在乳前牙区总构成比上颌>下颌，均有统计学差异(P=0.000)；乳磨牙区总构成比始终下颌≥上颌，且在3岁、5岁和2～6岁年龄段有统计学差异(P<0.05)。个别牙面差异见表2(2岁及6岁组样本量较小，不参与比较)。

表2 不同牙面上下颌的患龋差异Tab.2 Difference of dmfs between upper and lower jaw on different tooth surfaces

表2示：①乳切牙各牙面的龋面构成比上颌均显著大于下颌(除ⅡD在5岁时)。乳尖牙龋仅唇面的构成比在上下颌有统计学差异。②乳磨牙在牙合面龋面构成比下颌显著大于上颌。ⅤDB龋占比始终下颌大于上颌且个别年龄有统计学差异；相对远离唾液腺开口的ⅤPM则无明显的上下颌差异。③ⅣD的龋面构成比下颌≥上颌，在5岁及2～6岁有统计学差异。与之外形相似或位置相邻的ⅣM、ⅤM则在上下颌分布无明显规律。

2.2.2 个别牙面的患龋情况对比 乳牙列期龋面在牙合面的分布为第二乳磨牙>第一乳磨牙，其中上颌的分布从4岁起有统计学差异。乳磨牙邻面龋面构成比均ⅤM<ⅣD，且从4岁起有统计学差异。具体见表3(2岁及6岁组样本量较小，不参与比较)。

纵轴为构成比(%)，正值为上颌，负值为下颌；横轴为牙面；◇ 表示该牙面的龋面构成比大小为前四分之一；D：远中面；M：近中面；B：唇颊面；P：舌腭面；O：牙合面；Ⅴ：第二乳磨牙；Ⅳ：第一乳磨牙；Ⅲ：乳尖牙；Ⅱ：乳侧切牙；Ⅰ：乳中切牙；a：2岁；b：3岁；c：4岁；d：5岁；e：6岁；f：2～6岁合计图1 各年龄段其乳牙龋在不同牙面的构成比Fig.1 Constituent ratio of primary caries on different tooth surfaces in different age groups

表3 乳磨牙个别牙面的患龋差异Tab.3 Difference of dmfs on specific deciduous molar surfaces

3 讨 论

本研究龋齿分布与第四次全国调查5岁组乳牙龋好发牙位依次为上颌乳中切牙、下颌第二乳磨牙、下颌第一乳磨牙、上颌乳磨牙的结果及多篇相关研究结论基本一致[3-5]。龋面分布特点可通过龋面构成比体现。具体如图1 f所示，乳牙列期(2～6岁)患龋儿童的上颌乳前牙邻唇面、双颌乳磨牙牙合面及第一乳磨牙远中邻面龋风险较高，依次为：上颌ⅠM、下颌ⅤO、下颌ⅣO、上颌ⅤO、下颌ⅣD、上颌ⅠD、上颌ⅣO、上颌ⅡM、上颌ⅣD、上颌ⅠB和ⅡB。龋患的年龄及位置分布差异与儿童饮食习惯、乳牙结构、发育等有关[6]。婴幼儿时期奶为主的饮食谱、喂养方式、唾液腺开口等导致上颌乳前牙早期高龋风险，以平滑面为主[7]；随着年龄增大、饮食结构的改变及乳磨牙的萌出，龋面向点隙窝沟复杂且口内位置靠后的乳磨牙分散，以窝沟龋为主。颌骨的发育使乳牙邻接松散，牙间隙增大，容易食物嵌塞导致邻面龋[8]，又因位置隐匿、难以清洁而加重。

2岁及6岁较其他年龄段，样本量相对不足，可能原因有：2岁儿童乳牙列不完整、患龋率低；6岁儿童则常因“六龄牙”萌出及替牙期无法纳入样本。6岁组龋面均下降可能是临床检查混淆乳前牙因龋脱落和正常替换的结果，6、7岁是上颌乳前牙替换年龄，严重龋齿可能造成乳牙提早脱落和恒牙早萌[9]，从而遗漏部分龋坏严重样本。本研究示2岁及6岁组的龋面分布较其他组有一定差异，下一步将扩大样本量深入论证。3、4岁组较全国调查患龋率低而龋均高，可能受医院来源样本影响，医院就诊儿童龋病程度较重。5岁患龋率及龋均均高于全国调查结果，可能与5岁儿童较2、3岁儿童就医率高、治疗为目的的就医原因占比大有关[1]。但本研究主要着眼于乳牙列期患龋儿童的龋面分布规律，样本来源对结果影响不大。

研究结果示上颌乳前牙龋好于唇面及邻面，2岁即可发生，牙位分布表现为向中线集中。可能与奶瓶喂养习惯、夜奶有关，有研究示3岁后饮食结构变化上颌乳前牙患龋率不再增加[10-11]；也有学者认为出生后釉质矿化程度低或牙颈部自洁差对龋患影响更大。有研究提出新生线抑制龋病进展——通过扩散龋损表面积而不是向牙髓方向深入[12]。上颌乳尖牙各牙面(除唇面以外)及其邻牙(ⅣⅡ)近乳尖牙的邻面龋风险较低，可能与乳尖牙外形有关。

乳磨牙随年龄增大龋风险增高，以牙合面为主，表现为Ⅴ较Ⅳ、下颌较上颌易感。Ⅴ窝沟点隙较复杂，牙位靠后难以清洁；Ⅴ邻面及平滑面在上下颌的患龋差异进一步验证唾液腺开口对龋病存在影响。乳磨牙邻面龋和早失都是牙列后端空间丧失的危险因素[13]，应予以重视。乳磨牙邻面龋多伴行，但本研究中ⅤMⅣD的龋风险有差异，可能与本研究的检查手段有关：多篇研究示仅通过口镜和探针检查邻面龋，其检出率不如放射学辅助检查，依赖检查者临床经验、受患者本身龋病严重程度的影响[14-15]；也有学者肯定了放射学检查结合额外的探查有效提高龋洞敏感性[16]。但陈婷等对南京郊区3～5岁儿童调查也显示了下颌第一乳磨牙远中邻面的患龋高危[17]，这种差异或非偶然，有待进一步论证。有学者提出邻面凹面形态是龋的危险因素[18]，因此我们猜测第一乳磨牙远中邻面更高的龋风险可能与牙体外形、釉质相对薄弱龋病进展快、容易牙合面塌陷而出现更易被检出的邻牙合面龋洞有关。

综上所述，龋面分布有左右对称、与性别无关、牙面分布特异性的特点。上颌中切牙近中邻面龋早期即可发生且在整个乳牙列期风险始终居高，乳前牙龋与乳磨牙龋相关[19]，应予以重视。对高龋风险婴幼儿可考虑使用防龋产品，除氟化物外，有学者发现cpp-acp、生物活性玻璃、激光等可有效预防龋坏[20-21]。其次较高龋患为乳磨牙牙合面(以下颌为重)，以及第一乳磨牙远中邻面，萌出不足两年即可发生，考虑应采取涂氟、乳牙窝沟封闭、牙线等措施，宜早发现早治疗。乳牙窝沟封闭可有效预防窝沟龋，相较于隔湿要求高的树脂类封闭剂，玻璃离子类更适合儿童使用[22-23]。长期坚持正确使用牙线能有效预防邻面龋[24]，牙线在我国普及率低，应加大对较大年龄儿童的宣教；儿童使用传统牙线有一定技术上的挑战，“水牙线”——冲牙器有效清洁邻面菌斑[25]，但尚缺乏足够的研究证明儿童使用安全性。