牛 璐 汪 沛 张庆福

对牙列缺失或重度慢性牙周炎患者，种植义齿是牙列修复和咀嚼功能重建的良好选择，其中种植固定义齿修复是更理想的牙列修复与功能重建方式［1-3］。随着种植体系统设计研发的不断发展、临床种植认识的不断深入及种植义齿设计加工技术的不断进步，全牙弓种植修复在牙列重建方面的应用越来越多，全牙弓种植修复利用牙槽弓内植入的数量不等的种植体为义齿提供支持和固位，采用复合基台实现种植体和全牙弓桥架的完美连接，这种方式正在成为牙列缺失种植固定义齿修复的主要选择［4,5］。全牙弓种植修复在种植体的植入数量和植入位点的选择方面，与分段式种植固定义齿修复不尽相同［6,7］。

在全牙弓种植修复临床工作中，为将生物力学要求更便利地运用于种植体植入数量和植入位点选择与设计的指导，张庆福等［8,9］在综合考虑种植修复的生物力学特点、牙槽骨的区域性解剖差异和临床实际需要等因素的基础上，提出将牙弓牙槽弓分为弓顶区、左右弓肩区和左右弓体区的新分区方法，希望新分区方法能在种植体植入数量的确定和植入位点的选择两方面，为临床上全牙弓种植方案的设计和制定提供便捷的指导作用。本文对牙弓牙槽弓新分区在全牙弓种植的初步临床应用及其指导意义和应用价值进行了分析总结。

1.材料与方法

1.1 研究对象 海军军医大学第一附属医院虹口院区口腔种植科，于2017年3月至2019年12月实施和完成项目研究，患者自愿签署知情同意书。根据研究方案设定的纳入与排除标准，共11例列入研究对象，其中男8例，女3例，年龄46-75岁，平均年龄61.7岁，研究对象均采用国产WEGO种植体系统。根据本研究的实际需要，确定了研究对象的纳入与排除标准：①无牙颌或牙列重度牙周炎患者，具有强烈的种植固定义齿修复愿望和需求；②通过在牙槽骨颌骨植入种植体，能够完成全牙弓种植修复者；③同意采用全牙弓种植修复者；④患者无复杂种植手术绝对禁忌症性的基础性疾病；⑤患者能积极配合完成全程种植修复治疗。排除标准：①口腔局部有放疗病史、有夜磨牙习惯、或双磷酸盐用药史者，患有高血压、心脏病、内分泌与代谢障碍等基础性疾病，不能耐受手术者。②仅依靠牙槽骨颌骨，不能植入足够数量的种植体者；③不配合及非采用WEGO种植体系统的患者；④吸烟并不配合戒烟者。

1.2 材料与方法

1.2.1 材料与工具 国产WEGO牙种植体系统及其配套的外科与修复工具（威海威高洁丽康生物材料有限公司），牙种植机（瑞士诺瓦格），20:1种植减速手机（Micro-Mega，法国），口腔全景X线机、CBCT(卡瓦)。

1.2.2 术前准备与设计 常规进行全口曲面体层片与CBCT摄影，血常规、血糖、凝血四项、心电图等检查，必要者提前3-5天进行口腔洁治。术前设计：根据口腔曲面体层片和CBCT摄影，分别对患者弓顶区、弓肩区和弓体区的牙槽骨颌骨解剖状况进行判断分析。牙列缺失的患者，制取印模和灌制石膏模型，取咬合关系，制作半口或全口临时义齿，以临时义齿牙列作为修复牙位，结合影像学提供的牙槽骨颌骨信息和患者对牙弓长度恢复等方面的诉求，采用牙弓新分区方法分别在弓顶区、左右弓肩区与左右弓顶区进行种植体植入位点和数量的设计［8,9］，然后在临时义齿设计的植入位点位置，放置牙胶条，再次拍摄口腔曲面体层片，对植入位点设计进行术前验证；如果是重度牙列缺损或慢性牙周炎患者，制取印模和灌制石膏模型，取咬合关系，上好架后，在模型上修除残余牙齿后制作临时半口或全口义齿，在临时义齿上进行各区域种植体植入位点和数量设计，于种植手术当天提前局麻下拔除残余牙齿后，放置带牙胶条的临时义齿，拍摄全口曲面体层片，进行种植植入位点和数量的验证；根据验证结果，手术中结合实际情况，可在区域内进行种植体植入位点的微调或种植体数量的增减。

1.2.3 手术与即刻修复 手术均在阿替卡因肾上腺素（必兰）局部浸润麻醉下实施，全牙弓牙槽嵴顶切口，拔除残留牙齿后翻瓣，清除炎性肉芽组织并进行牙槽骨修正后，根据术前种植体植入位点设计，利用临时义齿定点后逐级进行种植窝洞预备，植入种植体，种植体初期稳定性良好（植入的终末扭矩大于30N·cm），选择合适的复合基台以20N·cm终末扭矩就位于种植体，放置复合基台保护帽，缝合关闭切口后取下保护帽，将复合基台印模桩就位，开窗制取印模，将复合基台替代体与印模上的印模桩逐一连接，注射人工牙龈后灌制石膏模型。复合基台表面再次放置保护帽，将临时义齿与保护帽对应的组织面进行缓冲修磨，确保临时义齿在牙槽嵴顶就位并不受保护帽阻挡，然后在临时义齿组织面放置硅橡胶，使其在与对颌牙齿建立良好咬合关系下等待硅橡胶凝固，取出临时义齿后将其在前述灌制好的石膏模型上就位，上架后调整复合基台临时基底和临时义齿，临时义齿在复合基台临时修复基底上全部被动就位后，在确保咬合关系良好的情况下，利用自凝树脂将临时义齿与临时基底连为整体，树脂固化后打磨抛光，完成全牙弓临时修复体的制作，通过螺丝固位将全牙弓临时修复体就位于复合基台，咬合关系调整后，即完成即刻种植即刻修复的全部治疗［10,11］。

1.2.4 后期修复 即刻种植即刻修复后定期复查，下颌于术后2-4个月，上颌4-6个月，全颌者则统一在术后4-6个月，拆下全牙弓临时修复体，充分清洁复合基台后，利用复合基台印模杆开窗取模，石膏模型灌制后，将患者原即刻修复修复体在模型上就位，利用该修复体确定咬合关系，然后进行永久修复体的义齿加工制作，根据患者需求，分别采用螺丝固位钛支架烤塑，或者螺丝固位钛支架全瓷冠，完成全牙弓修复体的设计制作和咬合重建。

1.3 观察与评判指标 临时修复的评判与满意度调查：临时修复体于手术后当天或第二天完成；临时修复体与所有复合基台均连接固位良好；修复体表面光滑，患者无明显毛糙等不适感觉，发音无明显影响；咬合关系良好，咬合接触集中在弓顶区和弓肩区前部，能行使一定的咀嚼功能；观察期内无明显并发症。拆线时采用视觉量表法，从舒适、美观、便利、咀嚼、发音和总体感受6方面，采用自行设计制作的满意度调查表，对临时修复体进行问卷调查，每个方面分为5个等级：非常满意（5分）、满意（4分）、一般（3分）、不满意（2）、非常不满意（1分），由患者分别打分，统计患者各项满意程度。

永久修复成功标准与满意度调查：全部病例在永久修复完成后，随访时间均已达到半年以上，患者首次复诊安排在1个月，以后每3个月复诊一次，复诊时常规进行病史调查、临床检查与口腔曲面体层片检查。半年成功要求：患者无持续性疼痛等不适症状，咀嚼功能良好，发音正常；临床检查修复体固位良好，所有区域叩诊无不适，牙龈粘膜未见红肿等异常；X线片检查种植体周围无透射区，骨质影像与修复完成后即刻X线片比较无明显差异，永久修复后即刻、6个月复查时CBCT摄影，以种植体长度为参照，对种植体近远中牙槽骨高度进行测量，取近远中牙槽骨高度平均值记录为牙槽骨高度。永久修复完成1个月复查时，同样采用视觉量表法，对舒适、美观、便利、咀嚼、发音和总体感受6个方面进行满意度问卷调查，满意度分级设置及对应分数与临时修复体问卷调查相同。

植入位点与分区的对应性：All-on-4设计的全牙弓种植修复，前端种植体植入位点首选弓顶区与弓肩区的交界处，根据骨质情况可适当前移，或者在弓顶区增加种植体，后端种植体首选弓肩区与弓体区的交界处，骨质条件允许可适当向远端调整；其余全牙弓种植修复，均按新分区均匀分散设计种植体植入位点。根据修复完成后口腔曲面体层片，分析种植体植入位点与分区的对应性。

1.4 统计学应用 采用SPSS 26.0软件进行统计分析，即刻修复与永久修复满意度调查数据、永久修复后即刻与6个月种植体周围骨高度测量值、全部种植体长度均采用均数±标准差表示，数据对比采用t检验，检验水准α设为0.05。

2.结果

2.1 病例数量11例患者参与该项研究，共植入89枚种植体（WEGO），不同长度种植体的数量分别为9mm（7枚）、11mm（49枚）、13mm（29枚）、15mm（4枚），种植体的平均长度11.47±1.38mm（表2），共完成全牙弓永久修复体16副，永久修复体均已分别完成6个月至12个月的随访。

2.2 临时修复效果 临时修复体均在手术当天或第二天完成，临时修复体戴用期间，仅1例患者因未遵从软质饮食，修复体末端早期折断致末端种植体松动，临床拔除松动种植体后于邻近位置补充植入种植体，未对永久修复造成影响。患者对即刻获得牙列与咀嚼功能恢复均较为满意（表1）。

图1 新分区指导上下颌全牙弓种植修复临床效果

图2 新分区指导单颌全牙弓种植修复临床效果

2.3 永久修复效果 永久修复完成后，病例随访观察周期最短6个月，长者已达24个月，观察周期内修复体均成功，种植体无松动脱落，成功率100%，更长期的成功率有待持续随访观察，永久修复完成后1个月复诊满意度调查（表1），上下颌全牙弓种植修复与单颌的全牙弓种植修复临床效果均理想（图1、图2）。

表1 患者对临时修复和永久修复满意度的调查

2.4 影像学检查 随访周期内口腔曲面体层片检查，种植体周围未见异常骨质影像，种植体颈部未见边缘骨吸收影像。永久修复后6个月CBCT测量与修复后即刻CBCT测量比较，种植体周围牙槽骨高度没有明显差异（P＞0.05），二者均大于种植体的平均长度（P＜0.05）（表2）。

表2 种植体长度与种植体周围牙槽骨高度比较（均数±标准差，n=89）

2.5 种植体植入位点 全牙弓种植修复完成后的口腔曲面体层片能直观地显示种植体植入位点与牙弓牙槽弓新分区的对应性，代表性病例显示采用牙弓牙槽弓新分区指导的全牙弓种植修复，二者对应性良好（图3），种植体植入位点的临床统计显示，种植体植入位点与牙弓牙槽弓分区具有较好的对应性（表3）。

图3 全牙弓修复种植体的数量与植入位点分布

3.讨论

牙列缺失的种植固定义齿修复重建，主要包括全牙弓修复体和分段式修复体两种，研究表明二者在成功率方面无明显差异，不过尚缺少长期不同时间段的比较研究［12］。从临床方面来说，与分段式修复体相比，全牙弓种植修复具有以下优势：在种植体植入数量、植入位点选择方面，全牙弓种植修复具有更大的灵活性和宽容性；一般都可以实现临时种植义齿修复，避免患者出现牙列缺如期和咀嚼功能完全丧失的状况出现；通过角度复合基台的应用，可以较便利的采用螺丝固位方式完成修复，为后期修复体维护提供了便利；更容易获得理想的美观效果［13］。全牙弓种植修复虽然对加工精度的要求更高，修复体的加工制作和临床修复程序更多，但全牙弓种植修复代表着牙列缺失修复重建的方向［14］。

表3 11例患者16副全牙弓种植修复种植体植入位点与分区的对应性

虽然全牙弓种植修复在种植体植入数量、植入位点的选择方面具有较大的灵活性和宽容性，但仍需要遵循生物力学要求，结合患者的牙槽骨、颌骨条件和修复诉求进行设计［15］。将牙弓牙槽弓分为弓顶区、左右弓肩区和左右弓体区的新分区方法，能根据牙槽骨高度、倾斜度的不同区域特点，结合患者的骨质条件，遵循生物力学要求，从种植体植入数量和植入位点两方面，较为方便地指导种植方案的设计和制定［9］，在全牙弓种植修复时，只要使种植体在弓顶区、左右弓肩区和左右弓体区分散分布，即可在种植体的数量与植入位点分布两方面取得较理想的生物力学效果。在临床具体工作中，则可以遵循“区域优先、牙位参考”的指导原则，结合不同区域牙槽骨解剖特点与个体差异，选择和确定种植体植入数量和植入位点。本组病例，在术前预制半口或全口义齿，结合临床影像检查显示的牙槽骨颌骨条件与患者的修复诉求，在新分区方法指导下，遵循“区域优先、牙位参考”的指导原则，在预制义齿牙列的不同区域选择合适的牙位，钻孔并放置牙胶条，在术前将放置牙胶条的预制义齿，戴入患者的口内，拍摄口腔曲面体层片，对设计的植入位点进行验证，术中则可根据验证结果对植入位点作必要的调正。采用新分区指导原则和预制义齿验证方法，患者均很方便地完成了种植体植入数量的确定和植入位点的选择，种植体植入手术实施顺利，术后当天或第二天即完成全牙弓临时修复体的制作与戴牙，永久修复均达到了理想的牙列修复和功能重建目的，证实了新分区方法在全牙弓种植方案设计中的应用价值，新分区也能很方便对种植体植入位点进行临床描述、记录和交流。

随着修复体制作工艺和加工精度的发展进步，特别是CAD/CAM应用的普及，全牙弓种植修复的优势将愈加突出，新牙弓牙槽弓分区方法能在种植体植入数量确定和植入位点选择方面，为全牙弓种植修复方案的设计提供便利，也方便临床进行种植体植入位点的描述、记录和交流，值得在临床上广泛推广应用。