谢倩倩，高秀秋，张 超

(锦州医科大学附属第二医院，辽宁 锦州121000)

2型糖尿病和牙周炎是临床中比较常见的两大类慢性疾病，近些年来关于糖尿病和牙周炎之间的双向关系已经受到学者们的广泛关注和认可。牙周炎影响糖尿病的研究较少，有学者认为牙周炎的发生增加了糖尿病患者血糖控制不佳的风险[1]。而糖尿病并发症除引起各种心血管、神经系统、肾等并发症外，还可引起牙周组织加速破坏，成为牙周炎进展的危险因素之一[2]。牙周病已被认为是糖尿病的第六并发症[3]。内脂素是由Fukuhara等[4]发现的一种脂肪因子，可促进内脏脂肪细胞的分化，参与胰岛素抵抗、糖尿病、肥胖、代谢综合征等疾病的发生。近些年来，许多学者研究发现内脂素在牙周炎患者的血清中、龈沟液中及唾液中均有表达，并且检测水平均高于健康体检者，Pradeep等[5]发现内脂素在慢性牙周炎患者的龈沟液中的浓度高于血清中的浓度。基于上述已有研究结果，为进一步探讨内脂素在糖尿病和牙周炎发病机制中的可能作用，本研究以2型糖尿病合并牙周炎患者为研究对象，探讨其龈沟液中内脂素表达水平及其与各项牙周临床指标的相关关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取在锦州医科大学附属口腔医院牙周科、综合内科2017年1月至2018年1月就诊的慢性牙周炎患者30例(B组)、慢性牙周炎合并2型糖尿病患者30例(C组)，健康对照组选取我院的部分师生30例(A组)(各组均为男性15例，女性15例)，年龄25～56岁，中位年龄44岁。三组在性别与年龄上比较均无统计学差异(均P>0.05)，参加研究者均签署知情同意书并符合以下诊断标准。①慢性牙周炎：选取中、重度且具备全口至少有10颗可进行牙周评价的慢性牙周炎患者，标准符合1999年牙周病学分类标准：其中至少有4颗磨牙(不包括第三磨牙)；有1个或多个探诊深度(Probing depth，PD)≥4 mm、牙周附着丧失(Attachment loss,AL)≥3～4 mm且至少分布于3个象限内；X线显示牙槽骨吸收≥1/3分布多个位点,且全身健康。②2型糖尿病：遵循中华医学会糖尿病学分会建议，我国人群中采用WHO(1999)的诊断指标，确诊的2型糖尿病至少发病6个月以上且近期病情没有变化并一直采用口服降糖药物的2型糖尿病患者。③牙周健康：缺失牙数(除第三磨牙或正畸需要的拔牙、外伤或重度龋失牙及先天性缺牙外的失牙)不≤2颗，全口牙齿平均AL≤0.5 mm、邻面AL≥3 mm的位点数为0。排除标准：①侵袭性牙周炎；②恶性口腔疾病；③肿瘤；④高血压；⑤心脏病；⑥风湿性关节炎；⑦吸烟，可被纳入，但要有记录；⑧影响牙周炎的其他系统性疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 牙周状况检查：全部受试者接受口腔检查，由同一位医生完成。使用Williams牙周探针检查每颗牙6个位点(颊、舌侧的近中、中央、远中)的PD和AL，根据Silneess和Loe 提出指数分级标准记录菌斑指数(Plaque index,PLI),并记录Mazza提出的改良出血指数(Bleeding index,BI)。

1.2.2 样本收集与保存：每名受试者选取2颗牙采集龈沟液样本，这2颗牙需分布于不同象限内，且牙周探诊深度≥5 mm，共120份样本。将Periopaper滤纸条轻轻插入并留置于牙周袋或龈沟内30 s,获取龈沟液样本,采用龈沟液测量仪测量并记读数后，置于装有0.1% BS缓冲液的EP管中，冷冻保存于-80 ℃冰箱中。为保证内脂素生物学活性，所收集的每一批次样本保存时间为2个月内。

1.2.3 样本中内脂素水平检测：将标本解冻后，水平震荡1 h(室温下)，放入低温离心机中离心20 min(2000～3000 r/min)，收集上清液使用ELISA试剂盒测定内脂素含量。操作步骤严格按照ELISA试剂盒说明进行。

1.2.4 糖化血红蛋白(HbA1c)水平检测：使用全自动糖化血红蛋白分析仪(日本)检测所有受试者空腹前臂静脉血HbA1c含量并保存检测结果。

1.3 统计学方法 统计数据以SPSS 18.0统计学软件进行分析，牙周临床指标、HbA1c指标、龈沟液内脂素含量组间比较，采用单因素方差分析，龈沟液内脂素与牙周临床指标及HbA1c的相关性分析采用Pearson相关分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组牙周临床检测指标比较 见表1。采用方差分析及LSD-t两两比较，A组与B组牙周临床指标比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)；B组与C组牙周临床检测指标比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。

表1 三组牙周临床检测指标比较

2.2 各组龈沟液中内脂素与血清HbA1c水平比较 见表2。采用方差分析及LSD两两比较，B组与A组比较内脂素水平明显增高，差异具有统计学意义(P<0.05)；C组与B组比较差异具有统计学意义(P<0.05)；C组HbA1c水平与B组和A组比差异均有统计学意义(均P<0.05)。

表2 三组内脂素与HbA1c水平比较

2.3 龈沟液中内脂素水平与牙周临床指标及血清HbA1c相关性分析 见表3。采用Pearson相关性分析法，结果显示，龈沟液内脂素水平与各项牙周临床指标(PD、AL、BI、PLI)和HbA1c均呈正相关性(均P<0.001)。

表3 龈沟内脂素分别与各项牙周临床指标和HbA1c相关性

3 讨 论

许多研究已证明糖尿病和牙周炎之间存在着双向关系，牙周炎被认为是糖尿病的第六并发症，糖尿病是牙周炎发生的危险因素之一[2]。反之，牙周炎不仅对糖尿病患者血糖的控制产生影响，而且与糖尿病各种并发症的发生有密切关系。近些年，已有许多专家对2型糖尿病和牙周炎两种疾病之间的相互影响以及发生机制从不同的角度做了大量的研究[6-7]。

内脂素是新近发现的由动物内脏脂肪组织分泌合成的细胞因子，具有类胰岛素样作用，增加胰岛素抵抗，在炎症反应、糖脂代谢调解中发挥很重要作用[4]。一些研究从细胞层面上解释了内脂素是如何发挥其功能的，即内脂素与胰岛素受体结合，激发脂肪细胞和肌细胞摄取葡萄糖的同时抑制肝细胞释放葡萄糖。一些国内的中医研究结果也证明了，益气降糖饮联合胰岛素在治疗妊娠期糖尿病上发挥了控制血糖和内脂素水平的显著效果[8]。在Haider等[9]的研究中发现：血浆内脂素水平随着血糖增高而增高。这与本研究结果中龈沟液内脂素水平与血清HbA1c呈正相关性相似。在健康者的糖耐量实验中发现，内脂素的增加，降低了胰岛素对葡萄糖反应性分泌功能[10]。本研究中对慢性牙周炎合并2型糖尿病者、单纯牙周炎者以及健康体检者的龈沟液中内脂素进行检测发现：慢性牙周炎伴2型糖尿病组龈沟液中的内脂素表达水平明显高于单纯慢性牙周炎组，说明内脂素不仅在单纯的炎症反应和糖脂代谢中发挥功能，而且在慢性牙周炎和2型糖尿病两种疾病的双向关系中可能发挥某种促进作用。

本研究中结果显示：所有受试者龈沟液中内脂素水平与各项牙周临床指标之间呈正相关性，即牙周炎症越重，牙周组织破坏越多，龈沟液中内脂素的表达有升高的趋势，但其中的发生机制尚不清楚。关于内脂素与炎症发生的关系的相关研究中，Ozcan 等[11]在健康及牙周炎人群的牙龈组织中发现IL-1β、TNF-α的mRNA和蛋白表达与内脂素存在呈明显正相关性。内脂素能够促进牙周组织中蛋白水解酶的合成，加重牙周组织的破坏[12]。国内有研究显示，牙周炎患者的内脂素、PGE2水平均显著高于健康受试者[13]。另一个研究中发现慢性牙周炎基础治疗后对血清中的脂肪因子水平产生一定影响[14]。多项国外研究同时证明了，通过牙周基础治疗，患者血清、唾液和龈沟液中内脂素水平均有显著降低[15-16]。此外，一些研究显示，内脂素可能参与促进骨质疏松患者的骨质代谢发生过程[17]。结合本研究中，内脂素与HbA1c呈正相关性的结果，我们认为，内脂素可能在参与T2DM的血糖控制同时，在慢性牙周炎合并2型糖尿病患者的发病过程中发挥某种促进疾病发生、发展的作用。

综上， 慢性牙周炎合并2型糖尿病患者的发病机制比较复杂，本研究通过测定患者龈沟液中内脂素水平，并分析其与各项牙周临床指标的相关性，结果表明：内脂素可能作为一种生物标志物参与慢性牙周炎合并2型糖尿病的发病过程。