赖亚宇 杜春 毛梅

尿路感染是一类常见的细菌感染性疾病，其发病率仅次于呼吸道感染[1]。老年病人因高龄、自身免疫功能低下等，且常常合并DM、CHD及其他心脑血管疾病，甚至部分老年病人因前列腺增生症或其他泌尿系梗阻性疾病需要长期留置导尿管或造瘘管等综合因素，发生尿路感染的概率大大增加。尿路感染常见临床症状表现为尿频、尿急、尿痛、尿混浊、发热、患侧或双侧腰痛、膀胱区或会阴部不适等，临床表现多样，但导致急性肝损伤在临床较为少见，易出现漏诊或治疗不及时等情况。本文通过介绍我科1例老年尿路感染病人发生急性肝损伤的病例，分析老年尿路感染导致急性肝损伤可能的原因，为临床提供相关经验及参考。

1 临床资料

病人，男，94岁，离休师职干部，已婚，育有2子，因“反复胸闷、心悸20余年，加重1 d”于2019年12月6日入院。病人于20余年前，在爬坡或上楼后开始出现胸闷、心悸不适，每次持续约5～10 min，无胸痛、咯血等不适，病人反复多次在我院住院，已明确诊断“CHD”，每次以胸闷、心悸症状反复发作为主要表现，予以扩张冠脉、活血化瘀等治疗后,症状均可缓解出院，院外长期口服药物行CHD二级预防治疗。1 d前，病人胸闷、心悸不适再次发作，持续时间约15～20 min，伴咳嗽、咳痰，咳嗽程度中度，咳白色黏液痰，经自行休息及服用“速效救心丸”等药物后，症状无明显缓解，病程中无发热、畏寒，无胸痛、咯血，无肩背部放射痛，无心前区压榨感，无端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急等不适。病人为求进一步诊治，遂来我院门诊就诊，门诊医师以“CHD”收入我科治疗。病人自发病以来，精神、饮食、睡眠欠佳，大小便未见明显异常，体质量无明显变化。病人既往有高血压、脑梗死、老年精神障碍、老年痴呆、胆囊结石、右肾囊肿、老年营养不良、中度贫血、左侧腹股沟疝、病态窦房结综合征等病史，否认“肝炎、肺结核、疟疾”等传染病病史。无烟酒嗜好，否认药物、食物过敏史。入院查体：体温36.4℃，呼吸19次/min，脉搏56次/min，血压122/68 mmHg。病人神志清楚，营养差，慢性病容，精神萎靡，查体欠合作，对答欠切题。全身皮肤黏膜苍白，中度贫血貌，全身浅表淋巴结未扪及。口唇无发绀，咽部无充血，颈部对称，颈静脉无怒张，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸活动度对称一致，触觉语颤对称一致，双肺叩诊呈清音，呼吸音稍低，未闻及明显干湿啰音。心前区无隆起，无抬举样搏动，叩诊心浊音界向左扩大，心率为56次/min，律齐，心音稍弱，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部体征无异常。初步诊断：CHD、心功能Ⅲ级。入院后查血常规：RBC为2.27×1012/L，Hb为80 g/L；BNP为149.2 pg/mL，高敏肌钙蛋白T为0.031 g/mL；肝功能：白蛋白为33 g/L，前白蛋白为167.3 mg/L，总白蛋白为56 g/L；电解质：钾为3.45 mmol/L；肾功能：肾小球滤过率为36.7 mL/min，UA为181.9μmol/L，转氨酶、凝血、大便常规、尿常规、降钙素原(PCT)、hs-CRP等未见明显异常。床旁心电图：窦性心动过缓，肢体导联QRS低电压。病人入院后经利尿、扩冠、营养心肌、营养支持等对症治疗后，症状逐渐改善，安静休息时未感明显胸闷、心悸，活动后有轻度胸闷、心悸不适，经休息后可逐渐缓解，精神、饮食、睡眠尚可，大小便未见明显异常。

病人在我科住院治疗期间生命体征平稳，病情保持相对稳定，于2020年1月23日抽血复查相关指标，提示血象无明显升高，转氨酶、尿常规、PCT、CRP等未见异常。病人于2020年1月29日凌晨开始突然出现发热，最高体温为38.6 ℃，小便可见混浊，有尿频不适，无明显尿痛，无畏寒、寒战，无明显咳嗽、咳痰等。查体双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿啰音，心脏、腹部体征无明显异常，急查血常规提示中性粒细胞百分比(NEU%)、PCT、CRP水平升高，尿常规可见尿白细胞(+3 cell/μL)，肝功能提示ALT、AST、碱性磷酸酶(ALP)、谷氨酰胺转移酶(GGT)水平显著升高，床旁胸片未见明显炎性病变。结合病人临床症状、体征及辅助检查，考虑诊断为尿路感染、急性肝损伤，治疗上予以“头孢他啶”抗感染、补液、保肝、营养支持等对症治疗后，病人未再出现发热、尿频等不适，小便稍混浊。于2020年1月30日复查血常规提示NEU%已降至正常，PCT、CRP水平仍偏高，尿常规仍可见白细胞，转氨酶较前稍有降低，继续上述治疗方案巩固治疗，病人无发热、尿频等不适，小便变清亮。于2020年2月3日复查肝功提示GGT稍高，ALT(正常值<40 U/L)、AST(正常值<40 U/L)、ALP(正常值<30 U/L)、NEU%(正常值<75%)、PCT(正常值<0.01 ng/mL)、CRP(正常值0～6 mg/L)、尿常规已无明显异常。2020年2月13日再次复查肝功提示GGT(正常值<50 U/L)已恢复正常。目前病人病情平稳，生命体征相对稳定，一般情况尚可，大小便未见异常。各主要指标数值变化情况见图1。

图1 各主要指标数值变化情况

2 讨论

尿路感染是严重影响老年人群生活质量及增加老年人死亡率最为常见的感染性疾病之一[2]。流行病学研究发现，年龄>85岁的老年人群尿路感染发病率居老年社区感染性疾病之首，其发病率主要与性别、不同的生活环境等因素有关[3]。

急性肝损伤以肝细胞损伤后血清中AST、ALT升高，并伴有ALP水平轻度升高或正常为特征，而严重肝细胞损伤或胆汁淤积性肝损伤时，血清胆红素及ALP水平显著升高，提示病人预后较差[4]。病毒感染是过去数十年导致老年肝功能损伤最主要的危险因素之一。随着我国经济社会发展，长期饮酒、药物中毒、基础性疾病、代谢功能紊乱等因素也逐渐成为影响老年人肝功能的重要原因[5]。因此，在临床工作中应尽早明确损伤原因并予以相应的治疗。

尿路感染虽然是老年病人常见的感染性疾病，但由于尿路感染导致急性肝功能损伤的报道却较为少见。本例病人为老年男性，长期卧床，此次突然出现发热、尿频，结合血常规、尿常规、炎性标志物等，尿路感染诊断明确，而查肝功能提示转氨酶水平较前显著升高，考虑合并急性肝损伤。依据既往的研究结果，病毒感染是引起老年人肝功能损伤的主要因素，因此笔者首先考虑此次发生急性肝损伤可能与病毒感染有关。然而此病人为长期住院病人，无相关病毒感染接触史，既往病史也否认肝炎等传染病病史，且既往多次反复查乙肝五项等指标未见明显异常，因此笔者认为此次肝功能损伤与病毒感染相关的可能性不大。药物中毒是导致肝功能损伤的另一类主要危险因素，以他汀类或抗精神类药物多见[6]，且本例病人长期服用此类药物，故需警惕药物性肝损伤；但本例病人已长期服用他汀类及抗精神类药物治疗十余年，服用药物期间定期复查肝功能未见任何异常，且于此次发生肝功能损伤前数日曾复查肝功也提示无任何异常，故而笔者暂不考虑药物性中毒导致急性肝功能损伤的可能。通过病人临床症状、体征及辅助检查指标，结合既往国内外研究结果，笔者考虑此次急性肝损伤可能与尿路感染有着一定的联系。Smyk等[7]通过流行病学研究发现，尿路感染与自身免疫性肝病有着重要的联系，证实了尿路感染是自身免疫性肝病发病的一个重要危险因素。通过进一步深入研究发现，尿路感染最常见的病原菌为大肠杆菌，而利用分子模拟及免疫交叉反应实验证实，大肠杆菌可以与机体自身免疫抗原靶位PDC-E2位点产生相互作用，进而导致自身免疫性肝病的发生。此外，有研究报道，1例28岁的病人由大肠杆菌引发尿路感染后，通过线粒体自身抗体(AMA)的作用，导致肝脏出现一系列生理功能异常；而另1例54岁的病人也在发生膀胱炎后，通过AMA的作用扰乱了肝脏正常的生理功能[8-9]。因此，结合既往研究报道，笔者推测本例病人急性肝功能损伤与尿路感染之间存在着一定的关联性，其机制可能为尿路感染诱发了机体部分自身免疫反应，通过自身免疫形成的免疫复合物与其相应靶位之间发生相互作用，诱导肝脏出现过度的自身免疫反应，从而引发肝细胞出现大面积受损或坏死，进而导致了急性肝功能损伤的发生。但由于目前缺乏临床大样本数据、动物或细胞实验对其发生机制的进一步证实，因而，两者之间是如何发生相互作用以及其具体作用机制还有待进一步深入研究与证实。

通过此病例提醒我们，尿路感染可能导致肝功能发生急性损伤，而临床医师在考虑急性肝损伤原因时，需要开阔自己的思路，不能仅仅停留在单纯性的肝脏疾病中，予以抗生素治疗尿路感染的同时，及时复查肝功能，必要时适当予以保肝药物治疗，对老年病人机体的康复及痊愈有着极其重要的意义。