王 军，陈永胜，丁璐璐，张永辉，陈建国，徐源佑，朱 健

白血病作为血液恶性肿瘤，其死亡率一直处于高水平，对我国居民造成极大的疾病负担。根据世界卫生组织癌症中心2018年数据资料显示，全球白血病发病43.7万例，位居第13，死亡30.9万例，位居第10[1]。在中国，2015年白血病死亡5.4万例，位居第9位[2]，已成为我国不可轻视的一大公共卫生问题。为了解江苏省启东市白血病死亡的长期变化趋势和特征，本研究对启东市1972—2016年白血病死亡数据资料进行分析，以期为该地区白血病的防治策略提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

白血病死亡资料来自启东市肿瘤登记报告系统。其中1972—1979年资料采用国际疾病分类第8版（International Classification of Disease-8，ICD-8）编 码 为204-209，1980—2000年 采用ICD-9编码为204-208，2001—2016年采用ICD-10编码为C91-95。

1.2 人口资料及年龄组人口数

启东市1972—2016年人口资料均来自该市公安局户籍年报资料。年龄组人口数按照1976年的人口抽样调查（Ps1976）、1982年第3次人口普查（Ps1982）、1990年第4次人口普查（Ps1990）、2000年第5次人口普查（Ps2000）及2010年第6次人口普查（Ps2010）推算。其中1972—1976年按Ps1976人口结构推算；1977—1982年按Ps1976与Ps1982人口结构内插推算；1983—1990年按Ps1982与Ps1990人口结构内插推算；1991—2000年按Ps1990与Ps2000人口结构内插推算；2001—2010年按Ps2000与Ps2010人口结构内插推算；2011—2016年按Ps2010人口结构推算。

1.3 数据质量

启东市于1972年建立了以人群为基础的恶性肿瘤的登记报告系统；1974年建立了启东全死因登记报告制度。病例资料的收集依靠启东三级肿瘤防治网上防保人员每月报告全部恶性肿瘤新病例及死亡病例，即同时作发病与死亡登记报告。每年底肿瘤病例还与全死因登记病例进行核校。20世纪90年代，启东市登记处被国际癌症登记协会接受为会员单位，有关癌症发病率的相关资料已发表于国际和国内专业出版物中[3-5]。

1.4 统计学方法

本研究采用的统计指标包括粗死亡率（crude rate of mortality）、中国人口标准化死亡率（简称：中标率）（age-standardized rate by China population）、世界人口标准化死亡率（简称：世标率）（age-standardized rate by Segi’s world standard population）、35～64岁截缩死亡率、0～74岁累积死亡率及累积死亡风险等。将时间按1972—1976年、1977—1981年、1982—1986年、1987—1991年、1992—1996年、1997—2001年、2002—2006年、2007—2011年及2012—2016年分为9个时间段。标准化死亡率采用中国2000年标准人口及世界1960年标准人口计算。0～74岁累积死亡率计算采用“0～4”到“70～74”各年龄组的死亡率相加之和乘以5所得；累积死亡率（%）＝累积死亡风险（%）＝100×[1-e（－CumRate/100）]。采用JoinPoint4.7.0.0软件分析白血病死亡率的时间变化趋势，计算死亡率的年度变化百分比（annual percent change，APC）及其95%可信区间（confidence interval，CI）。组间率的比较采用χ2检验，检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。采用NCI提供的Web分析工具（http://analysistools.nci.nih.gov/gov/apc/）[6-7]进 行 年龄-时期-队列模型分析，以中间年龄组（A0）、中间时期组（P0）及中间队列组（C0）作为参照，分析年龄、时期和出生队列对白血病死亡趋势的影响，采用Wald χ2检验进行参数估计，以双侧P＝0.05作为显著性判断标准。

2 结果

2.1 白血病死亡情况

江苏省启东市1972—2016年因白血病死亡共2 150例，占全部恶性肿瘤死亡的2.17%，其中男性白血病死亡1 180例，女性970例。白血病死亡率4.25/10万，中标率为3.69/10万，世标率为3.69/10万，35～64岁截缩死亡率为4.39/10万，0～74岁累积率为0.34%，累积风险为0.34%（表1）。

2.2 白血病分性别死亡率

男性白血病粗死亡率为4.73/10万，中标率为4.13/10万，世标率为4.17/10万；女性白血病粗死亡率为3.79/10万，中标率为3.28/10万，世标率为3.27/10万。男性白血病粗死亡率高于女性，差异有统计学意义（χ2＝26.31，P＜0.05）（表2）。

2.3 白血病死亡的年龄-时期-队列模型分析

年龄-时期-队列模型分析结果显示，启东市1972—2016年白血病死亡率的全局变化（net drift）为1.05% [95%CI：0.55%～1.54%]。死亡率从30岁开始逐渐上升，到75～79岁年龄组达到死亡率高峰，80岁以后年龄组略有回落。χ2（Wald检验）结果显示，白血病死亡的年龄、时期和队列效应均较明显（P值均＜0.05）（表3，图1）。

表1 启东市1972—2016年白血病死亡率、标化率、截缩率及累积率Table 1 The mortality,standard rate,truncated rate and cumulative rate of leukemia in Qidong City,1972-2016

表2 启东市1972—2016年男性和女性白血病死亡率和标化率Table 2 Crude rate,ASR by sex for leukemia mortality in Qidong,1972-2016

2.4 白血病不同年龄别死亡率分析

将1972—2016年启东市居民白血病死亡分为3组（0～岁组、15～岁组以及65～岁组）来分析各组死亡率趋势。分析结果（图2）显示，0～岁组白血病死亡率呈下降趋势，APC为－5.80%（95%CI：－11.13%～－0.15%）；15～岁组白血病死亡率呈上升趋势，APC为1.35%（95%CI：95%CI：0.74%～1.96%）；65～岁组白血病死亡率呈上升趋势，APC为2.50%（95%CI：1.53%～3.48），差异有统计学意义（P值均＜0.05）。

2.5 白血病死亡时间趋势分析

1972—2016年江苏省启东市白血病经中标率计算，APC结果（图3A）显示，合计白血病死亡率、男性死亡率和女性死亡率均呈上升趋势，APC分别 为0.77%（95%CI：0.32%～1.21%）、0.55%（95%CI：0.01%～1.09%）和0.89%（95%CI：0.18%～1.61%），结果均有统计学意义（P值均＜0.05）。经世标率计算，APC结果（图3B）显示，合计白血病死亡率有上升趋势APC＝0.72% （95%CI：0.26%～1.18%），差异具有统计学意义（P＜0.05）；而男性死亡率和女性死亡率的APC＝0.53%（95%CI：－0.03%～1.09%）和APC＝0.74%（95%CI：0.00%～1.48%），差异均无统计学意义（P值均＞0.05）。

表3 启东市1972—2016年白血病死亡率年龄—时期—队列模型Wald检验Table 3 Wald test of age-period-cohort model for leukemia mortality in Qidong City,1972-2016

Fig.1 Age-period-cohort effects of the mortality of leukemia in Qidong City,1972-2016.A:Longitudinal age curve showed the age-specific rates in reference cohort adjusted for period effects;B:Local drifts with net drift performed the annual percentage change of the expected age-specific rates over time;C:Period relative risk analysis expected the relative rate of cancer in any given calendar period versus the referent period,adjusted for age and non-linear cohort effects;D:Cohort relative risk analysis showed the relative rate of cancer in any given birth cohort versus the referent cohort,adjusted for age and non-linear period effects.RR:Rate ratio.图1 1972—2016年启东市白血病死亡的年龄-时期-队列模型分析

Fig.2 Mortality trend of leukemia in different age groups in Qidong,1972-2016.*:Indicates that the annual percentage change (APC) was significantly different from zero at the α=0.05 level.图2 1972—2016年启东市白血病不同年龄组死亡率趋势

Fig.3 Secular trends of mortality of leukemia in Qidong City,1972-2016.A:Age-standardized rate (ASR)-China trend curve showed that mortality of leukemia performed rising trend in male,female and total.*:P＜0.05;B:ASR-World trend curve showed that mortality of leukemia performed rising trend in total of male and female,but no significant rising in male or female.APC:Annual percentage change.图3 1972—2016年启东市白血病死亡时间中标率（A）和世标率（B）的变化趋势

3 讨论

近年来社会经济高速发展随之带来的环境急剧恶化，对人身体健康造成极大负面影响，以致人群恶性肿瘤的死亡率不断攀升，白血病的死亡情况越发引起人们担忧。据GLOBOCAN2018[1]估计，全球白血病世标率为3.5/10万，而在我国2015年白血病的粗死亡率为3.96/10万，中标率为3.02/10万。与国内外同时期（2015年）白血病死亡率相比，启东市白血病死亡率（中标率为3.69/10万）高于全国死亡水平（中标率为3.02/10万），也高于浙江省杭州市[8]（中标率为2.97/10万）、天津市[9]（中标率为3.01/10万）和江西省[10]（中标率为3.04/10万）等地区，同时高于世界水平；这可能与不同地理之间人们生活习惯差异有关[11]，但不可忽视的是，在启东市开展有效的白血病防治工作已迫在眉睫。

本研究中，启东市居民男性白血病死亡率显著高于女性，男女性别比为1.25，这与全国2003—2007年[12]白血病死亡分布水平相一致，也与国内其他地区既往报道的结果也一致，男性白血病死亡率高于女性可能是与男性更容易暴露于吸烟、不良生活行为方式、环境有害因素等白血病危险因素有关[13-14]，提示白血病防控工作应更加关注男性身心健康、提倡良好的生活习惯、改善男性工作环境、开展定期的健康体检等方面内容，从而降低男性白血病的死亡率。

从年龄-时期-队列模型分析来看，随着年龄的增长以及时期的推移，白血病死亡率整体呈上升的趋势，死亡风险在增加，提示随着年龄的增加，人体身体素质变差、机体功能老化导致其更容易罹患各种疾病风险有关[15]，在考虑年龄时期队列效应情况下net drift为1.05%，表明启东市1972—2016年白血病死亡率是呈上升趋势的。将1972—2016年启东市人群分为0～岁组、15～岁组和65～岁组后，0～岁组白血病死亡率呈逐年下降的趋势，这与启东市的经济水平快速发展带来的医疗技术水平也不断提高的整体态势相一致，同时也体现出当今社会更加注重青少年儿童的身心健康，国家、社会团体对此投入的资源也较大。而15～岁组和65～岁组白血病死亡率呈上升趋势，表明年龄可能是影响白血病死亡的一个重要因素，这也与此前徐红等[16]报道的2005—2014年南通市白血病3个年龄组死亡趋势相一致。因此，老年人群是启东市白血病防治工作的重点对象。

与江西省[10]和福建省厦门市[17]白血病死亡趋势平稳不同的是，启东市45年间白血病中标率趋势无论男女还是男女合计，均呈现上升趋势（P＜0.05），而经世界人口构成标化后，男女合计白血病死亡率呈上升趋势（P＜0.05），但男性和女性死亡率上升趋势不显著（P值均＞0.05）。启东白血病死亡率上升的趋势值得引起人们的注意。

综上所述，针对启东市白血病高死亡率现状，应重点加大对男性和老年人群的监测，通过定期对其健康教育宣传以提高他们对白血病相关知识水平，改善工作环境以减少或避免接触苯等有毒有害物质，加大卫生资源投入、规范白血病的诊疗技术水平，从而提高白血病患者预后以降低白血病死亡率。