金鑫 高守琳 柳阳 唐涛

[摘要] 目的 评价达克罗宁胶浆含服复合丁卡因喷雾对冠心病患者气管插管期应激反应的影响。 方法 选择2018年10月至2019年9月在我院收治的行非心脏手术的冠心病患者80例，按照随机数字表法分成四组：单纯全麻组（A组）、全麻联合达克罗宁组（B组）、全麻联合丁卡因组（C组），全麻联合达克罗宁复合丁卡因组（D组），每组各20例。观察并记录麻醉诱导前（T0）、诱导后（T1）、C组和D组第一次喉镜置入后（T2）、气管插管后（T3）的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）变化，计算二重指数（RPP）。检测T0和T3血浆肾上腺素（E）和去甲肾上腺素（NE）水平。 结果 四组患者T1的SBP、DBP、MAP、HR和RPP均较T0降低（P<0.05）。T2時间点D组患者SBP、DBP、MAP、HR和RPP低于C组（P<0.05）。T3时间点C组、D组患者SBP、DBP、MAP、HR和RPP低于A组B组（P<0.05）。T3时间点A组和B组患者的E和NE较T0升高（P<0.05），C组D组患者的E和NE低于A组B组（P<0.05）。 结论 达克罗宁胶浆含服复合丁卡因喷雾表面麻醉用于冠心病患者非心脏手术气管插管，可有效降低围插管期的血压、心率及二重指数，保持血流动力学平稳，不加重心肌负担，患者接受度良好。

[关键词] 达克罗宁;丁卡因;表面麻醉;冠心病

[中图分类号] R614.2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）33-0141-05

[Abstract] Objective To evaluate the effect of the oral administration of dyclonine mucilage combined with tetracaine spray on stress response during endotracheal intubation in patients with coronary heart disease （CHD）. Methods A total of 80 patients with CHD undergoing non-cardiac surgery admitted to our hospital from October 2018 to September 2019 were selected， and they were divided into four groups according to the random number table：The simple general anesthesia group（group A）， the general anesthesia combined with dyclonine group （group B）， the general anesthesia combined with tetracaine group （group C）， and the general anesthesia combined with dyclonine plus tetracaine group （group D）， with 20 cases every group. The systolic blood pressure （SBP）， diastolic blood pressure （DBP）， mean arterial pressure （MAP） and heart rate （HR） were observed and recorded before the induction of anesthesia （T0）， after induction （T1）， after the first laryngoscope placement （T2） of group C and group D and after tracheal intubation （T3）. The rate pressure product （RPP） was calculated. The plasma adrenaline （E） and norepinephrine （NE） levels were detected at T0 and T3. Results The levels of SBP， DBP， MAP， HR and RPP at T1 in the four groups were all lower than those at T0（P<0.05）.At T2，the levels of SBP， DBP， MAP， HR and RPP of group D were lower than those of group C（P<0.05）.At T3，the levels of SBP， DBP， MAP， HR and RPP of group C and group D were lower than those of group A and group B（P<0.05）. Levels of E and NE at T3 in group A and group B were higher than those at T0（P<0.05）.Levels of E and NE in group C and group D were lower than those in group A and group B（P<0.05）. Conclusion The oral administration of dyclonine mucilage with topical anesthesia of tetracaine spray can effectively reduce blood pressure， HR and RPP during peri-intubation， maintain stable hemodynamics， does not increase the burden of myocardium in non-cardiac surgery tracheal intubation in patients with CHD， with a good acceptance of patients.

[Key words] Dyclonine; Tetracaine; Topical anesthesia; Coronary heart disease

临床上施行全身麻醉诱导中，气管插管可引起一系列应激反应，包括血压升高、心率增快等。这些一过性反射对于心脏功能正常的患者可代偿。而冠心病患者心血管系统调节能力差，由气管插管引起心肌耗氧量增加会给这类患者带来风险[1-2]。寻找有效、安全、简便的方法让既往冠心病的患者安全的度过麻醉诱导尤其是气管插管引起的不良反射期，在医疗技术、药物和医疗设备进步的今天，让我们有了更多探索的可能。有研究表明，局部麻醉药的合理应用可以降低气管插管操作对咽喉、会厌、聲门及气管的刺激，减少对血流动力学的影响[3-7]。本研究应用盐酸达克罗宁胶浆含服复合丁卡因声门及周围表麻的方式预处理冠心病患者气管插管内全麻诱导，观察其应用效果，为麻醉医师临床中处理这类问题提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医院医学伦理委员会评审通过，患者本人及家属签署知情同意书。选择2018年10月至2019年9月在我院行气管内全身麻醉下非心脏手术的冠心病患者80例，其中男51例，女29例。年龄56～75岁，美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologists，ASA）Ⅱ～Ⅲ级，心功能Ⅱ级，根据国际心脏病学会关于冠心病诊断标准或冠状动脉造影确诊为冠心病，经术前内科治疗者。排除标准：经治疗未控制的高血压、糖尿病术前血糖不达标、恶性心率失常、哮喘、预测为困难气道的患者。80例患者经信封法分为四组：单纯全麻组（A组）、全麻联合达克罗宁表麻组（B组）、全麻联合丁卡因表麻组（C组），全麻联合达克罗宁复合丁卡因表麻组（D组），每组各20例。四组患者性别、年龄、体质量指数、ASA分级、操作时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

患者术前常规禁食禁饮，四组患者均使用气管内全身麻醉。患者入手术室后，常规开放静脉通道，输注乳酸林格氏液（中国大冢制药有限公司，国药准字H12020009，规格：500 mL）500 mL，行有创桡动脉穿刺置管，监测动态血压（Ambulatory blood pressure，ABP）、包括收缩压（Systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）、平均动脉压（Mean arterial pressure，MAP）、心率（Heart rate，HR）、心电图（Electrocardiogram，ECG）、脉搏氧饱和度（Saturation of pulse oximetry，SpO2）、脑电双频指数（Bispectral index，BIS）。静息5 min后记录生命体征作为麻醉诱导前基础值。麻醉诱导前10 min，B组和D组患者给予1%盐酸达克罗宁胶浆（扬子江药业集团有限公司，国药准字H20041523，规格：10 mL∶0.1 g）8 mL含于咽喉部，A组和C组患者含服等量空白胶浆，5 min后咽下。常规麻醉诱导，四组患者均使用丙泊酚（西安力邦制药有限公司，国药准字H20010368，规格：10 mL∶0.1 g）1.0 mg/kg和依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20020511，规格：10 mL∶20 mg）0.1 mg/kg混合药液，芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H2000 3688，规格：10 mL∶0.5 mg）3～4 μg/kg，顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869，规格：10 mg）0.2 mg/kg。诱导完成后，C组和D组患者在视频喉镜的暴露下经喉麻管以1%丁卡因（江苏九旭药业有限公司，国药准字H20000309，规格：50 mg）0.1 mg/kg在声门上、声门及气管内喷雾，同时间A组和B组进行面罩通气。面罩通气2 min后行气管插管。以上操作均有同一位有经验的麻醉医师实施。

1.3 观察指标

记录麻醉诱导前（T0）、麻醉诱导后（T1）、C组和D组第一次喉镜置入后（T2）、气管插管完成后（T3）的SBP、DBP、MAP、HR变化情况，后计算二重指数（Rate pressure product，RPP），即心率与收缩压乘积。在T0和T3时间点采静脉血3 mL留置于肝素抗凝管，离心10 min（3000 r/min）取血浆，采用高效液相色谱法检测法描记，连续测量3次取平均值为标准，获得血浆肾上腺素（Epinephrine，E）和去甲肾上腺素（Norepinephrine，NE）数据水平，试剂盒由天津新四方试剂公司提供。记录操作时间即麻醉诱导给药至气管插管完成后。资料统计分析时将一次气管插管操作未获得成功的患者排除。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理。正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析;组内比较采用重复测量数据的方差分析，SNK-q法行两两比较，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组患者麻醉插管期间SBP、DBP、SBP、HR和RPP比较

麻醉诱导后（T1），四组患者的SBP、DBP、SBP、HR和RPP均较麻醉诱导前明显降低（P<0.05）。在T2时间点D组患者SBP、DBP、MAP、HR和RPP明显低于C组（P<0.05），在T3时间点C组D组患者SBP、DBP、MAP、HR和RPP明显低于A组、B组（P<0.05）。见表2～6。

2.2 四组患者T0和T3时间点E和NE比较

气管插管完成后（T3），A组和B组患者的E和NE较麻醉诱导前明显升高（P<0.05）。在T3时间点C组D组患者的E和NE明显低于A组、B组（P<0.05）。见表7～8。

3 讨论

舌咽神经支配舌后1/3、咽和会厌的感受器，喉上神经支配真声带以上咽部及环甲肌的感受器，喉返神经支配真声带以下及气管的感受器。置入喉镜、暴露声门及气管内插管均会对舌根肌肉深部、会厌感受器及器官黏膜感受器产生刺激，引起交感和副交感系统兴奋和反射[8-9]。有研究证明，对以上神经进行相应入路的阻滞，并通过环甲膜穿刺气管内局麻可以有效减低气管插管引起的肾上腺素能的升高，保护心肌[10-13]。随着对于舒适化医疗要求的不断提高，尤其是合并冠心病，循环系统代偿能力较差的患者，显然，相对无创和舒适的局麻方式更加适合这样的要求，也更易被接受。盐酸达克罗宁胶浆作为近年来常用的局麻药制剂，具有较强的穿透力，起效时间为2～10 min，维持时间2～4 h，麻醉作用强，对中枢神经系统影响小，对黏膜无刺激，气味含服接受度高，过敏反应少[14-15]。丁卡因是临床常用的脂类局麻药，视频喉镜暴露下使用一次性喉麻管声门及周围喷雾给药，方便易用，麻醉效果好。本研究将两者复合用于冠心病患者非心脏手术气管插管前，观察这种方案对血流动力学及心肌氧耗的影响。与常规单纯麻醉诱导后气管插管比较，辅以盐酸达克罗宁胶浆含服和丁卡因声门及周围喷雾，两种局麻药表面麻醉方式均可以明显降低围气管插管期不同时间点的血流动力学波动和心肌耗氧量，使冠心病患者在相对时间点的麻醉诱导期生命体征更加平稳。分析其可能原因如下：①冠心病患者心脏代偿功能差，常规药物剂量行麻醉诱导即可对患者的循环系统产生明显的抑制，本研究中四组患者在T1时间点的血压及心率均明显低于T0时间点。通过增加药物剂量实现更大的麻醉深度，进而满足降低气管插管操作刺激对机体的影响，显然不适合于这类心脏患者非心脏手术的患者。血流动力学的继续负性变化，会对心脏及大脑的氧供带来弊大于利的风险。②有研究证明将气管导管插入气管内是全身麻醉诱导中最强烈的刺激，其有可能是麻醉诱导期血流动力学波动的主要原因[16-18]。气管插管刺激主要是通过交感-肾上腺髓质轴引起血压升高，心率增快，虽然静脉全身麻醉药均在不同程度上抑制颈动脉体压力感受器和延髓心血管中枢，但不能完全有效阻断插管刺激经交感神经向低级中枢的传导。在T3时间点C组、D组患者MAP、HR和RPP明显低于A组、B组。这可能是因为通过一次性喉麻管使丁卡因形成喷雾，在声门上、声门及气管内形成了相对完善的表面麻醉效果，进而抑制气管导管置入于气管内所产生的强烈刺激，不至于引起这类患者循环系统的剧烈变化。E和NE可直接反映交感神经系兴奋性，气管插管完成后，A组和B组患者的E和NE较麻醉诱导前的明显升高，直接反映出这一变化的敏感性，在T3时间点C组、D组患者E和NE的血浆浓度明显低于A组、B组，反映喉麻管喷雾建立的表面麻醉直接抑制由气管导管置入对气管传入感受器的机械刺激，提高由气管插管操作刺激对机体的耐受性。由于插管过程时间短及血液樣品采集时间控制难度，未能实现围插管期E和NE全时间点的动态反馈，是本研究的不足之处。③使用常规喉镜显露声门上提喉镜所需力量约为5.4 kg[19]，目前临床上多普及视频喉镜，在插管过程中视频喉镜的对相关气道组织压力更小[20]，但在置入喉镜的到气管插管成功时间上没有差异[21-22]。对于肥胖、困难气道及操作者影响可能的特定患者，视频喉镜对局部组织高压强引起的血流动力学变化与使用普通喉镜患者相同[23-24]。C组患者在第一次置入喉镜暴露声门下，以喉麻管完成声门，声门上下及气管内表面麻醉时候心率及动态血压均明显高于D组。这可能是因为在T2时间点使用一次性喉麻管喷雾丁卡因表面麻醉的时候，C组患者由于麻醉诱导前没有经过含服盐酸达克罗宁胶浆的表面麻醉，舌咽神经及一部分喉上神经感受器会受到来自于喉镜片的压力信号刺激，进而反映循环系统血流动力学指标变化。对于接受全身麻醉的冠心病患者而言，安全的静脉麻醉药物诱导剂量可能不能有效抑制这样的机械刺激。D组接受盐酸达克罗宁胶浆含服的患者在暴露声门进行表面麻醉期间未出现血流动力学的明显波动，说明含服盐酸达克罗宁胶浆表面麻醉可以很好的抑制由喉镜片产生的机械压力刺激。通过两种方式的表面麻醉减弱舌下神经、喉上神经和喉返神经在气管插管操作中的传入信号，进而保持患者RPP的相对平稳，降低心肌耗氧高负担的风险。

综上所述，盐酸达克罗宁胶浆含服复合丁卡因经一次性喉麻管喷雾表面麻醉用于冠心病患者非心脏手术的全身麻醉气管插管，可有效降低围插管期的血压、心率和RPP，保持血流动力学平稳，不加重心肌负担，患者接受度良好。

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（收稿日期：2021-06-02）