胡晓 陈靓 王振宇

缺血性脑卒中在中国目前备受关注，外科手术治疗在其中逐渐发挥了重要作用。各种原因导致的颈内动脉系统慢性闭塞、脑灌注不足是引起脑卒中的重要因素。外科医师为了改善患者的预后、减少卒中的复发，选择对部分患者进行血运重建的手术治疗，包括颈内动脉开通及支架置入、颈动脉内膜剥脱、旁路搭桥或颞肌贴敷等。而颞浅动脉-大脑中动脉（superficial temporal artery to middle cerebral artery，STA-MCA）搭桥作为一种常见的血运重建方式，目前在烟雾病、烟雾综合征的外科治疗中应用非常普及[1]；同时该术式也被部分研究证实可有效改善非烟雾综合征的慢性颈内动脉闭塞患者的预后[2-3]。众所周知，该术式的主要供体血管颞浅动脉在颞部分为顶颞两支，但目前关于手术中选择单支血管或双支血管行端侧吻合缺少临床证据支持。为使该术式能发挥更好的临床作用，笔者尝试对2 种搭桥方式治疗颈内动脉慢性闭塞相关疾病的术后短期安全性进行分析，为深入研究不同手术方式治疗慢性颅内动脉闭塞提供理论依据，现报道如下。

资料与方法

一、研究对象

选取四川省医学科学院·四川省人民医院神经外科自2020 年1 月至8 月行STA-MCA 搭桥术（单支或双支）并符合标准的患者进行回顾性分析。纳入标准：（1） 经全脑血管造影或CT 脑血管成像（CT angiography，CTA）诊断为颅内慢性缺血性疾病的患者，包括烟雾病、烟雾综合征、颈内动脉或大脑中动脉慢性闭塞；（2） 患者有血管闭塞引起的脑梗死、严重脑缺血症状，或经脑灌注CT 评估存在血管闭塞后引起的脑灌注不足；（3） 患者年龄范围为18～80岁。排除标准：（1）患者围手术期存在严重其他脏器并发症或与闭塞血管手术不相关的颅内症状，并影响对手术相关结局指标的判定；（2）患者治疗中发现血管造影剂过敏反应或其他禁忌不能复查血管造影或CTA。本研究术前与患者及家属充分告知手术方式，并签署知情同意书，符合2013 年修订的《赫尔辛基 宣 言》（www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/index.html）要求。

二、手术方式

术前设计包含了颞浅动脉两支血管的弧形切口（图1A），常规开颅后使用显微剪刀分离颞浅动脉，并尽量剥离颞浅动脉外的结缔组织。术中使用浸泡过罂粟碱稀释液的棉片保护桥血管。将颞浅动脉离断后经颞肌十字切口进入颅内，选择合适的受体血管，阻断后纵行切口。亚甲蓝分别将颞浅动脉游离端及受体血管吻合处染色。使用滑线进行端侧吻合（图1B），松开阻断夹观察有无漏血，必要时补充缝合。吻合结束后使用吲哚菁绿进行荧光造影验证术中血管是否通畅，术中可见桥血管由颅外向颅内供血通畅（图1C）。

三、术后处理

术后给予补液保证脑灌注。常规给予头孢唑林预防切口感染，丙戊酸钠预防术后癫痫3～7 d，有明显头痛的患者给予药物镇痛。不常规给予阿司匹林等抗血小板药物，术前有服用阿司匹林、氯吡格雷等治疗史的患者可在术后3 d 恢复给药。

四、观察指标

观察患者术后7 d 内有无脑血流过度灌注综合征，表现为非手术切口引起的单侧头痛、面目疼痛、癫痫发作，以及与脑水肿或颅内出血相关的局灶性症状，出现上述临床症状并结合CT 复查结果排除硬膜下出血、脑积水等其他并发症，判定为脑血流过度灌注综合征[4]。术后1 周复查CTA 判定桥血管的通畅情况（图2）。1 个月后评估患者术区伤口的愈合情况，出现切口周围皮肤坏死、切口未愈合判定为切口预后不良。根据《中国神经外科重症患者感染诊治专家共识》诊断标准判定患者是否出现术后颅内感染[5]。

图1 颞浅动脉-大脑中动脉搭桥手术方式；图2 双支桥血管CT 脑血管成像（箭头所示）

五、统计学分析

采用SPSS23.0 版本软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差 （Mean±SD）表示，比较采用t 检验，计数资料用率（%）表示，比较采用χ2检验，计数等级资料用率（%）表示，比较采用秩和检验。P＜0.05 认为差异具有统计学意义。

结果

一、2 组患者的术前基本临床资料对比

本次研究共回顾35 例患者，合计手术41 次。有6 例患者在该时间段内进行了双侧的搭桥，将双侧搭桥的患者作为独立的2 次搭桥手术进行统计分析。根据术中使用颞浅动脉分支数将患者分为单支搭桥组25 次，双支搭桥组16 次，2 组患者的术前基本临床资料差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 单支/双支搭桥患者临床资料

二、术后并发症的观察情况

双支搭桥组的患者术后出现脑血流过度灌注的几率（44%）大于单支搭桥组（20%），但差异无统计学意义（P＞0.05）；共3 例患者在术后7 d 复查CTA时颞浅动脉显影不清，认为桥血管闭塞，2 组比较差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。虽然所有患者切口愈合时间不同，但1 个月后复查时，均未出现切口愈合不良。术后患者均未发生颅内感染。

表2 单支/双支搭桥患者预后情况[例（%）]

讨论

近十余年，慢性颅内动脉闭塞引起脑缺血性疾病的外科治疗在不断地探索和进步。虽然早期有随机对照试验认为通过STA-MCA 搭桥治疗颈内动脉慢性闭塞并不能减少患者再发脑梗死的几率[6]。但随后有研究提出通过STA-MCA 搭桥可以减少血流动力学受损患者再卒中的风险，特别是脑血流量和脑血流储备减少、氧摄取分数上升的患者[3]。而且有研究证实STA-MCA 搭桥联合脑-硬膜-肌肉-血管融合术治疗非烟雾综合征的慢性脑动脉闭塞，对改善患者脑血流灌注和预后是有益处的[2]。因此笔者认为术前精准评估患者的适应证和手术策略的不断改进是提高该类手术有效率的根本办法。

关于双支搭桥的优势，Ishikawa 等[7]报道了251例的STA-MCA 双支血管搭桥患者，通过脑灌注CT对比手术前后固定区域的脑血流量，其中42.2%的患者脑血流量增加了30%以上。通过笔者前期手术中使用多普勒进行的初步检测，双支搭桥后的颞浅动脉主干的血流量较搭桥前有所增加，而且双支血管搭桥后的颞浅动脉主干的血流速度明显大于单支血管搭桥，这一点与既往Cherian 等[8]的研究中相似，他们通过术中多普勒对比单支血管及双支血管搭桥后，颞浅动脉主干的平均血流速度分别为39、69 mL/min。笔者认为血流灌注能得以长期的改善，是慢性颅内动脉闭塞治疗的核心。Burkhardt 等[9]回顾分析了261 例单双支STA-MCA 搭桥的患者（234例单支，27 例双支），双支搭桥患者在长期随访中mRs 评分得以更加明显的改善，也证实双支搭桥对改善患者预后的优势。

目前很多神经外科医生使用双支血管STAMCA 搭桥，也证实其较单支搭桥更能增加血流灌注，但是对其可能增加的风险却鲜有报道。在实施双支搭桥手术时，本研究重点观测患者术后是否会因血流高灌注而引起过度灌注综合征。本研究发现44%的双支搭桥组患者出现了血流过度灌注的表现，发生率较单支搭桥组更高，但差异无统计学意义。在所有出现脑血流过度灌注综合征的患者中，最常见的表现为同侧头痛和面目疼痛，区别于伤口的疼痛，主要为颅内伴有跳动感觉的胀痛，可伴有同侧眼睛胀痛或闻及异响。其次，过度灌注可能表现为术后精神行为的异常，比如烦躁、瞻望，对此笔者推测可能与局部脑组织水肿有关[4]。本研究所有患者的症状均在数天或1 周后逐渐消退，术后1 个月随访时均无过度灌注的表现。过度灌注是血运重建手术后可能会引起严重神经功能损害的并发症[10]。既往经验认为STA-MCA 搭桥属于低流量的搭桥，不易引起过度灌注。但不少研究都已经证实单、双支搭桥均可增加慢性颅内动脉闭塞性疾病患者的脑灌注[8-9,11]。Ishiguro 等[12]采用双支搭桥治疗出血性烟雾病患者，亦有21%的患者出现了过度灌注。而过高的灌注可能引起脑实质内出血，这是非常严重的并发症。既往研究认为，当同一区域的脑血流量较术前增加50%以上，或较对侧对应区域增加30%以上便有发生过度灌注出血的风险[7]。为了预防术后的高灌注乃至出血，笔者认为术前、术后积极维持稳定适中的血压极其重要，Chen 等[13]研究也表明术前的高血压、术后的高灌注是引起术后灌注出血的独立危险因素。也有研究发现，优势半球行STA-MAC 搭桥术，术后发生过度灌注的几率也较非优势半球高，所以在优势半球选择双支搭桥也应该慎重[9,14]。

至于双支搭桥后头皮血供明显减少是否会导致伤口愈合不良，有文献报道双支搭桥可能增加皮肤切口并发症的风险[15]。本研究发现，虽然2 组患者的切口愈合情况较常规开颅手术缓慢，但2 组患者均未出现切口愈合不良。对此，笔者认为需要更长期的随访来观察切口及头皮的预后。

另外本研究结果显示，在术后短期双支搭桥桥血管通畅率与单支搭桥并无统计学差异，对此笔者认为，需要长期的随访以得出长期桥血管通畅率。但根据文献报道，单支搭桥组与双支搭桥组在长期随访中2 组通畅率并无差异[9]。

笔者在手术中总结经验如下：（1）目前缺乏关于不同切口设计对手术影响具体差异的文献报道，术者主要根据自己的手术习惯选择手术切口。笔者选择包含2 支颞浅动脉分支的弧形皮瓣设计，这样能最大限度地提供足够长的动脉分支，以便下一步的搭桥操作。同时这种方式可尽量避免误伤桥血管，且操作更简便；（2）选择尽量清除颞浅动脉外面包裹的结缔组织，以期增加桥血管的代偿能力，但其效果以及是否增加桥血管痉挛闭塞的风险仍需进一步研究；（3）在选择受体血管方面，笔者结合荧光造影的情况选择充盈较慢的小动脉，尽量不要在同一根动脉供血的区域内选择受体血管，必要时可以在外侧裂内选择M3 段进行吻合。

综上所述，STA-MCA 双支血管搭桥较单支血管搭桥可能增加术后脑血流灌注，改善患者预后，但部分患者也可能存在过度灌注的风险，术后短期内患者切口愈合、颅内感染、血管闭塞的发生率差异无统计学意义。今后研究将通过详细的血流动力学改变和长期随访来获取更多详细的资料，以进行更深入的讨论。

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