葛 娴，潘 云，李正金，赵立仙，王 敏，李跃康

患者男性，75岁。因腹泻1个月余就诊，10余年前曾因肾透明细胞癌行左肾根治性切除术。查体：贫血貌，左侧腹部可见一长约15 cm手术切口瘢痕。左侧腹部轻压痛，无反跳痛。粪便常规：红色水样便，RBC满视野/HP。腹部CT检查：(1)降结肠团块状占位，考虑降结肠癌；(2)腹膜后多发团块状占位，多为淋巴结转移；(3)脾脏内类圆形低密度影，不除外转移瘤。(4)左肾缺如。电子肠镜示：乙状结肠增殖样病变，活检标本为少量黏膜上皮，未见肿瘤。考虑降结肠占位拟行左半结肠癌切除术，术后标本送病理检查。

病理检查眼观：送检(左半结肠切除标本)肠管一段，长41 cm，直径3～6 cm，距一侧周径断端11 cm处见一大小9.5 cm×8 cm×3 cm的隆起型肿物，肿物切面呈淡黄、暗红色，实性质中，侵及肠壁全层，肠系膜内查见结节12枚，直径0.3～1.4 cm。镜检：肿瘤细胞多呈实性巢索状，部分呈管状、腺泡状或乳头状排列。间质富有毛细血管(图1)。癌细胞体积较大，呈立方形。胞质透明，有的可见嗜酸性颗粒状胞质。细胞核圆形或卵圆形，核仁可见，核分裂象偶见(图2)。免疫表型：CD10(图3)、CKpan、MLH1、MSH2、MSH6、PMS2、vimentin(图4)均阳性，CK20、CK7、villin、CD117均阴性，Ki-67增殖指数约5%。

①②③④

病理诊断：降结肠转移性肾透明细胞癌，WHO/ISUP Ⅲ级。

讨论肾细胞癌(renal cell carcinoma, RCC)是起源于肾小管上皮的恶性肿瘤，占成人恶性肿瘤的2%～3%[1-2]。最常见的亚型是透明细胞RCC，约占RCC的80%[2]，其次为乳头状RCC及嫌色细胞癌，集合管癌和髓质癌等较为少见。RCC发病相对隐匿，20%～30%的患者初诊时已为转移性RCC，超过20%的局限性RCC患者接受手术后仍会发生转移。转移性RCC的预后较差，中位生存期仅为13个月，5年生存率不足10%[3]。RCC转移最常见的部位是肺、骨、肝、脑和淋巴结；亦有转移至甲状腺、乳腺、胃等部位的报道[4-6]；罕见有转移至结肠的报道。晚期复发是RCC特有的生物学行为，尤其是罕见部位的转移更为常见。有5年以上RCC病史的患者一旦被发现临床可疑肿瘤时，首先应考虑晚期复发的可能[7]。本例为降结肠转移的晚期复发RCC病例，提示RCC复发可转移至全身各处。

结肠转移性RCC起病隐匿，临床无明显症状，转移灶的发现可在肾脏切除术后数年甚至数十年后发生，因此遇有结直肠肿物即使RCC病史较长者也应警惕转移的可能性。本例患者肺、肝等常见部位未出现转移，影像学显示脾脏、胰腺、腹腔淋巴结肿大以及降结肠占位预示肿瘤晚期，但患者仍处于亚临床状态，直至出现间歇性腹痛、腹泻和便血等消化道症状。迄今为止，尚未有特异性实验室指标或诊断性生物标记能提示结直肠肿瘤转移，CT或MRI尤其是增强扫描的影像学检查是相当重要的诊断性检查项目。结肠内镜活检可确定和显示结直肠肿块的组织学性质。

需与转移性RCC鉴别诊断是原发性结直肠透明细胞腺癌(clear cell adenocarcinoma, CCA)，这是一种十分罕见的肿瘤实体，首次报道于1964年。CCA多见于成年男性，平均发病年龄56岁，常见部位为远端结肠[8]。其发病机制尚不明确，因其是经典腺瘤或腺癌的一部分，且CCA常发生于普通腺瘤/癌中或与之相邻。镜下见肿瘤细胞呈腺管状或筛状结构排列，部分瘤巢中央可见坏死，肿瘤细胞胞界清楚，长柱状或多边形，胞质透明，细胞核多位于基底部，细胞核卵圆形或多角形，部分可见核仁。王云帆等[9]结合文献总结14例结直肠原发性CCA中CEA(10/10)、EMA(7/7)、CK20(5/6)、β-catenin(2/2)阳性。另外阴性指标有CK7(6/7)、vimentin(2/2)，而透明细胞RCC多呈实性片状排列，常无真正的腺管结构，并且间质富有毛细血管；免疫组化标记RCCa、CD10、PAX2、PAX8阳性，CK20阴性。

转移性RCC是一种预后不良且对放、化疗均不敏感的肿瘤。对于孤立性RCC转移病灶应积极手术治疗，但对于多处转移性患者，手术仅能减少肿瘤负荷，改善症状。以细胞因子为基础的非特异性免疫治疗是转移性RCC全身治疗的主要手段。IL-2和IFN-α两种细胞因子在临床中疗效稳定，应用广泛。随着分子生物学的不断发展，与RCC发生相关的VEGF通路和mTOR通路已成为治疗的关键靶点，以索拉非尼、替西罗莫司为代表，联合免疫检查点抑制剂如PD-1/PD-L1抑制剂、CTLA-4抑制剂等，拓展了治疗手段，给患者带来希望。本例患者术后未给予任何辅助治疗，随访5个月，一般情况良好。