王春姝 李 欣 温 健▲ 李萍萍

1.西安交通大学第一附属医院麻醉科，陕西西安 710061；2 西安交通大学第一附属医院医学转化中心，陕西西安 710061

乳腺癌是一种恶性程度较高的女性恶性肿瘤，随着人口老龄化的加剧及人们生活习惯的改变，其发病率呈逐年升高趋势[1-2]。研究认为，乳腺癌早期微转移就已经发生，曾有学者考虑胸骨旁内乳淋巴结转移的可能，因而提出扩大根治术，但临床研究显示表明，手术范围的扩大患者生存率并未随之提高[3]。随着临床研究的不断深入，手术范围不断缩小，并出现了多种手术方式，但腋窝淋巴结清扫是必不可少的。传统的腋窝淋巴结清扫范围广、创伤大，术后腋窝淋巴回流受到影响，故常见伤口疼痛、积液及上肢水肿、活动受限，严重影响患者的生活质量[4]。因此保证患者疗效的基础上，外科手术治疗的目标开始关注如何减少术后并发症，如何提高患者的生活质量[5]，并同时满足女性患者美观度需求。本研究旨在探讨保乳手术联合前哨淋巴结活检术对早期乳腺癌患者预后、并发症、乳房美容满意度的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取西安交通大学第一附属医院（以下简称“我院”）2015 年10 月—2017 年10 月收治的92 例早期乳腺癌患者临床资料进行研究，其中44 例行保乳手术联合前哨淋巴结活检术（观察组），48 例行改良根治术（对照组）。观察组均为女性，年龄26～64 岁，平均（48.34±12.63）岁；随访时间（24.12±8.73）个月；病理类型：浸润性小叶癌7 例，浸润性导管癌37 例；肿瘤最大径≤2.0 cm 者19 例，＞2.0～3.0 cm 者25 例；AJCC分期Ⅰ期35 例，Ⅱ期9 例；肿瘤位置：内上象限13 例，内下象限4 例，外上象限21 例，外下象限6 例。对照组均女性，年龄28～65 岁，平均（48.15±14.27）岁；随访时间（24.65±9.27）个月；病理类型：浸润性小叶癌9 例，浸润性导管癌39 例；肿瘤最大径≤2.0 cm 者21 例，＞2.0～3.0 cm 者27 例；AJCC 分期Ⅰ期36 例，Ⅱ期12 例；肿瘤位置：内上象限12 例，内下象限6 例，外上象限25 例，外下象限5 例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：穿刺活检或肿瘤切除后活检病理诊断为乳腺癌；原发肿瘤，AJCC 分期Ⅰ～Ⅱ期；肿瘤最大径≤3.0 cm；术后均在我院接受放疗或化疗。排除标准：局部复发、远处转移者；男性患者；妊娠期、哺乳期女性；术前接受放疗或其他治疗者；高血压、冠心病、糖尿病、精神疾病患者；有腋下手术史者；临床资料不完整者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组行改良根治术：全身麻醉，结合患者乳房形态、肿瘤位置及肿瘤大小，在距离肿瘤边缘3.0 cm以上处做横向或纵向梭形切口，切除肿瘤周围3.0 cm的皮肤；对全乳房淋巴结以及胸大小肌间淋巴结进行清扫，解剖锁骨下血管，清扫腋窝淋巴结至第二组，保留胸大肌与胸小肌，对BergⅠ、Ⅱ水平淋巴结彻底清扫；术后冲洗并以蒸馏水浸泡创面5 min，吸除蒸馏水，于腋下处留置引流管；行间断缝合，局部加压包扎，引流管负压吸引。

1.3.2 观察组行保乳手术联合前哨淋巴结活检术：全身麻醉，结合患者乳房形态、肿瘤位置及肿瘤大小，在肿瘤边缘2.0 cm 处做一个弧形或放射状切口，对肿瘤边缘2.0 cm 范围内的皮肤进行切除，对上、下、左、右、基底切缘5 个位置进行标记，快速送检，若病理检测为阴性，则采用美容线进行逐层缝合；若肿瘤边缘2.0 cm 范围内的皮肤病理检测为阳性，则对肿瘤周围皮肤进行扩大切除后再次送检，送检结果为阳性者，则改行腋窝淋巴结清扫。前哨淋巴结活检：于乳腺肿瘤周围实质内，注射2～4 mL 1%亚甲蓝[6]（济川药业）；切开腋毛区下缘5 cm 处皮肤与皮下组织，朝着腋窝方向分离皮瓣，沿胸大肌外，平行于肌束方向，找到染成蓝色的淋巴管，自内向外，自下至上，在腋窝方向找到的已染成蓝色的淋巴结，即为前哨淋巴结，切除前哨淋巴结，快速冰冻活检，若检测为阴性，则可缝合切口，若为阳性，则需行腋窝淋巴结清扫。

1.3.3 患者术后7～10 d 开始化疗：化疗方案为环磷酰胺500 mg/m2+甲氨蝶呤50 mg/m2+氟尿嘧啶600 mg/m2静脉滴注，28 d 为1 个周期，化疗6 个周期。

1.4 观察指标

1.4.1 比较两组患者围术期参数（手术耗时、术中出血量、总引流量、腋窝拔管时间、住院时间），术前及术后6 个月肩关节活动度（外旋、内旋、后伸、外展、屈曲），并发症发生率，乳房美容满意度，总体预后及术后1 年内随访结果。

1.4.2 评估标准，①乳房美容满意度：采用我院自制乳房美容满意度调查问卷，评分0～100 分，0～59 分为不满意，＞59～79 分为基本满意，＞79 分为非常满意。总满意度=（非常满意+基本满意）/总例数×100%。采用Cronbach’s α 系数检验量表的信度、内容效度指数。②总体预后：采用乳腺癌人群特异性问卷（QLQ-BR23）对总体预后进行评价[5]，问卷包含症状（乳房症状、上肢症状、脱发烦恼、治疗副作用），功能（体象、性功能、性愉悦、对未来的看法）2 个维度，共9 个条目，症状维度各条目评分越高表明症状越严重，功能维度评分越高则功能越好[5，7]。③复发：同侧乳腺内手术未完全切除或放疗杀灭的肿瘤组织再次生长或残余肿瘤组织乳腺上皮恶变导致的复发。④转移：影像学检查、临床表现为远处疾病。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件分析数据，计量资料用均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，采用Pearson 相关分析检测量表的信效度，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期参数比较

观察组手术耗时长于对照组，术中出血量、总引流量均少于对照组，腋窝拔管时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组患者手术前后肩关节活动度比较

术后6 个月，两组肩关节外旋、内旋、后伸、外展、屈曲度均较术前减小（P < 0.05），但观察组均大于对照组（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组患者并发症发生率比较

观察组术后出现2 例皮下积液，发生率为4.55%（2/44）。对照组出现7 例皮下积液，2 例轻度皮瓣坏死，3 例上肢水肿，发生率为25.00%（12/48）。观察组并发症发生率低于对照组（χ2=7.445，P=0.006）。

表1 两组患者围术期参数比较（）

表1 两组患者围术期参数比较（）

表2 两组患者手术前后肩关节活动度比较（°，）

表2 两组患者手术前后肩关节活动度比较（°，）

注：t1、P1 值为两组术后6 个月比较

2.4 两组患者乳房美容满意度比较

观察组术后6 个月乳房美容满意度高于对照组（P < 0.05）。自制乳房美容满意度调查问卷量表的信效度：Cronbach’s α 系数为0.854，重测信度为0.836。对量表的内容效度进行检测内容效度指数为0.817。见表3。

表3 两组患者乳房美容满意度比较[例（%）]

2.5 两组患者QLQ-BR23 问卷评分比较

观察组术后6 个月QLQ-BR23 问卷体象、性功能、性愉悦、对未来的看法评分均高于对照组，乳房症状、上肢症状评分均低于对照组（P ＜0.05）；两组脱发烦恼、治疗副作用评分比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05）。见表4。

2.6 两组患者术后1 年生存、复发及转移情况比较

术后随访1 年，两组生存、复发及转移率比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05）。见表5。

3 讨论

手术切除目前仍是治疗乳腺癌的主要手段[8]，随着临床研究的不断深入，延长患者生命不再是评估疗效的唯一指标，减少并发症，提高患者的生活质量，同时满足女性患者美观度需求[9]，已逐渐成为外科治疗的目标。早期乳腺癌的手术治疗模式也从“最大可耐受的治疗”转变为“最小的有效治疗”，在保证疗效的基础上，尽可能减少对生理功能、形态美观的影响[10-12]。

表4 两组患者QLQ-BR23 问卷评分比较（分，）

表4 两组患者QLQ-BR23 问卷评分比较（分，）

注：QLQ-BR23 问卷：乳腺癌人群特异性问卷

表5 两组患者术后1 年生存、复发及转移情况比较[例（%）]

保乳术在国内已广泛开展，相关研究显示，乳腺癌TNM 分期、切缘阳性与否，均为影响保乳术术后复发的重要因素[8，13]。本研究选取肿瘤直径不超过3.0 cm的早期乳腺癌患者，如何确定术中切缘距肿瘤瘤体边缘距离以保证切缘阴性这一问题，目前观点尚不统一。李立新等[14]研究显示，切缘2.0 cm 可获得与3.0 cm有相当的疗效同时更为美观[15]。随着人们健康意识的提高及乳腺癌早期筛查的普及，乳腺癌早期检出率逐年提高[12]。大部分乳腺癌早期患者并未发生腋窝淋巴结转移，对于这部分患者进行大范围的腋窝淋巴结清扫会造成腋窝淋巴回流被破坏，并可能出现疼痛、麻木、上肢活动受限等并发症，影响患者生活质量[16-17]。因此评估腋窝淋巴结转移状态，确定淋巴结清扫范围十分必要[18]。前哨淋巴结是淋巴回流途径中首先被肿瘤侵犯的淋巴结，也是肿瘤淋巴转移的第一站淋巴结，此为前哨淋巴结活检术的解剖学基础[19-21]。

本研究结果显示，两组患者术后随访复发、转移、生存率比较，差异无统计学意义，与刘和荣等[18]研究一致，提示保乳手术联合前哨淋巴结活检术可获得与改良根治术相当的疗效，不会增加复发转移的风险。对比两组手术参数及术后肢体功能恢复情况，观察组术中出血量、总引流量均小于对照组，腋窝拔管时间、住院时间均短于对照组，手术耗时长于对照组。两组患者术后6 个月肩关节外旋、内旋、后伸、外展、屈曲度均较术前减小，但观察组均大于对照组，提示保乳手术联合前哨淋巴结活检术较改良根治术创伤小术后恢复快。观察组术后仅出现2 例皮下积液，对照组出现7 例皮下积液，2 例轻度皮瓣坏死，3 例上肢水肿，两组并发症发生率比较，差异有统计学意义。过度的淋巴结清扫是导致术后伤口疼痛、积液及上肢水肿、活动受限的主要原因[22]，因此相比改良根治术，保乳手术联合前哨淋巴结活检术可较大程度减少创伤及并发症[7，23]。采用QLQ-BR23 量表评价总体预后，显示观察组术后6 个月QLQ-BR23 问卷体象、性功能、性愉悦、对未来的看法条目评分均高于对照组，乳房症状、上肢症状评分均低于对照组，与贺新伟等[24]的报道一致，提示保乳手术联合前哨淋巴结活检术能够提高患者生活质量[21]。改良根治术虽然保留了胸大小肌但乳房结构完整性被破坏，而保乳术最大限度保留非病灶处乳房组织，控制术后患侧与健侧乳头高度差，满足女性审美需求[25-26]。

综上所述，早期乳腺癌患者采用保乳手术联合前哨淋巴结活检术与改良根治术相比疗效相当[27-28]，但术后恢复方面则有明显优势，并发症少，美容效果好，患者生活质量更佳。