张 杨 耿海涛 刘元炜 张 丹 王 艳 宋 蕊 左维维

1.河北省秦皇岛军工医院综合内科，河北秦皇岛 066000；2.河北省秦皇岛市第三医院疼痛科，河北秦皇岛 066000；3.河北省秦皇岛市第一医院放疗一科，河北秦皇岛 066000；4.河北省秦皇岛军工医院呼吸科，河北秦皇岛 066000

糖尿病足（DF）是糖尿病慢性并发症之一，年发病率为8.1%[1-2]，随病情进展可诱发溃疡、坏疽等，严重者甚至截肢，截肢率高达22%[3-4]。研究认为，下肢远端神经异常及周围血管病变可能是DF 发病基础[5]，而循环障碍、血管活性因子改变、氧化应激等因素则是下肢远端神经异常的主要原因[6]。西医治疗DF 多以调节血液循环、扩张血管、抑制感染等为主，但其治疗周期长，创面愈合缓慢。近年来，中医从整体出发，辨证施治，在提高DF 治疗效果方面积累了丰富经验，根据DF 临床表现，认为其归属于“脱疽”范畴，以气血阴阳亏虚为本，湿热、热毒、血瘀、寒邪为标，治疗重点在于益气补血，活血化瘀，除湿散寒[7]。当归补血汤具有益气补血、活血通络的功效；二妙散可清热燥湿，为治疗湿热下注之代表方。然而关于二者联合封闭负压引流（VSD）技术对DF 的治疗效果仍缺乏相关循证支持。基于此，本研究首次采用当归补血汤合二妙散加减联合VSD 技术，探讨其对DF 患者血清胰岛素样生长因子-1（IGF-1）、色素上皮衍生因子（PEDF）水平的影响，具体分析如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年9 月—2019 年10 月河北省秦皇岛军工医院80 例DF 患者作为研究对象，采用随机数字表法分为观察组和对照组，各40 例。其中观察组：女12 例，男28 例；年龄43～76 岁，平均（61.93±6.29）岁；对照组：女15 例，男25 例；年龄45～74 岁，平均（62.18±5.87）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 选取标准

1.2.1 纳入标准 ①符合《2016 APMA/SVS/SVM 临床实践指南：糖尿病足的管理》[8]中DF 诊断标准；②参照《中医病证诊断疗效标准》[9]中属于“脱疽”范畴，湿热毒盛、血脉瘀阻型，患肢麻木，足部皮肤感觉迟钝，创面脓液清稀，肉芽生长缓慢，创面经久不愈，舌淡胖，脉细无力；③患者及家属签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 ①合并糖尿病酮症酸中毒等急性并发症；②足部以外部位或器官出现细菌感染；③近4 周内有免疫抑制剂、糖皮质激素等药物使用史；④精神行为异常。

1.3 方法

两组均进行糖尿病宣教，控制糖尿病饮食，并根据血糖波动特点，予以口服药物或胰岛素降糖治疗，同时根据局部创面分泌物细菌培养结果进行有效抗感染治疗，根据创面情况，每日清创换药1 次。

1.3.1 观察组 在常规治疗基础上予以当归补血汤合二妙散加减联合VSD 技术，其中当归补血汤合二妙散加减药方组成：当归30 g、赤药9 g、元参15 g、甘草15 g、黄芪15 g、炮山甲9 g、金银花15 g、苍术15 g、生地榆15 g、五倍子15 g、三七粉15 g、没药15 g、黄柏15 g、诃子15 g、藏青果15 g、乳香15 g、白藏15 g，随症加减，1 剂/d，分早晚2 次口服，待全身情况稳定，患足炎症减轻，坏死组织减少，创面无明显感染，创面血供改善后，实施VSD 技术：选用PVA-A 创伤负压引流敷料（购自山东创康生物科技有限公司）、高分子泡沫材料（购自武汉维斯第易用科技有限公司）、3M半透薄膜（购自美国3M 公司），根据DF 具体情况裁剪合适敷料，保证完全覆盖创面，减少遗留死腔，缝合固定，对周围皮肤进行清创，采用酒精（75%）脱脂，于创面覆盖薄膜；以三通管连接所有引流管并合并成一个出口，连接中心负压，控制负压在20～50 kPa，采用生理盐水冲洗敷料网面，促使VSD 敷料明显瘪陷，薄膜下液体无明显积聚。6～8 d 后拆除负压装置材料，根据创面肉芽组织生长情况决定是否闭合创面，如肉芽新鲜良好，直接进行缝合，如肉芽组织生长差，继续持续负压引流，直至肉芽生长良好达到闭合创面条件为止。

1.3.2 对照组 在常规治疗基础上予以VSD 技术，具体方法参照观察组。

1.4 观察指标

①临床疗效。治疗后，溃疡Wagner 分级[10]降级≥2 个等级，无分泌物，创面愈合＞80.0%，肉芽组织正在生长，临床症状基本消失，中医证候积分下降≥70.0%为显效；治疗后，溃疡Wagner 分级降级1 个等级，40.0%＜创面愈合≤80.0%，渗出液减少，临床症状有所控制，30.0%≤中医证候积分下降＜70.0%为有效；治疗后，未达到显效、有效标准为无效。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。其中中医证候积分采用《中医病证诊断疗效标准》进行评估，包括创面面积、腐肉、肉芽组织、创面深度等，每个症状分为0 分（无）、1 分（轻度）、2 分（中度）、3 分（重度）。②比较两组治疗前后症状[皮肤温度、患足疼痛、双足踝肱指数（ABI）]改善情况，其中患足疼痛采用视觉模拟评分法（VAS）评估，0 分为无痛，10 分为剧烈疼痛；ABI 指数采用多普勒血流探测仪（型号：ES-100 SPM，购自日本ES 公司）检测。③比较两组治疗前后炎性指标（CRP、PCT 水平）及血清PEDF、IGF-1 水平。治疗前后分别空腹抽取6 mL 静脉血。静脉血3000 r/min（离心半径为10 cm）离心12 min，分离取血清，采用电化学发光法检测血清降钙素原（PCT）水平，采用浊度法检测血清C 反应蛋白（CRP）水平，采用酶联免疫吸附法检测血清IGF-1、PEDF 水平，试剂盒购自上海广锐生物科技有限公司，上述均严格按照仪器、试剂盒说明书操作。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

观察组总有效率高于对照组（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组治疗前后症状改善情况比较

治疗后两组皮肤温度较治疗前升高，患足疼痛评分较治疗前降低，观察组治疗后ABI 高于治疗前（P ＜0.05），且观察组治疗后皮肤温度、ABI 高于对照组，患足疼痛评分低于对照组（P ＜0.05）。见表2。

2.3 两组炎性指标水平比较

两组治疗后CRP、PCT 水平较治疗前降低，且观察组治疗后CRP、PCT 水平低于对照组（P ＜0.05）。见表3。

2.4 两组血清PEDF、IGF-1 水平比较

两组治疗后PEDF 水平较治疗前降低，IGF-1 水平较治疗前升高（P ＜0.05），且观察组治疗后PEDF 水平低于对照组，IGF-1 水平高于对照组（P ＜0.05）。见表4。

表2 两组症状改善情况比较（）

表2 两组症状改善情况比较（）

注：ABI：双足踝肱指数

表3 两组炎性指标水平比较（）

表3 两组炎性指标水平比较（）

注：CRP：C 反应蛋白；PCT：降钙素原

表4 两组血清PEDF、IGF-1 水平比较（）

表4 两组血清PEDF、IGF-1 水平比较（）

注：PEDF：色素上皮衍生因子；IGF-1：胰岛素样生长因子-1

3 讨论

中医认为，总体上DF 发病属本虚标实，其病理机制在于消渴日久，气阴耗损而致机体功能失调，进而气机阻滞、湿浊内停、痰浊淤血、脉络痹阻，病久火热毒盛、热淤相合，终至肉腐筋烂[11-12]。故治疗DF 应以清泻湿热、脱毒生肌、补气固表为主。当归补血汤合二妙散中当归有补血活血、调经止痛之功；赤药可镇痉、镇痛、通经；元参能凉血滋阴，泻火解毒；甘草有调和诸药、清热解毒之效；黄芪能补气固表、托毒排脓；炮山甲可消肿溃痈，搜风活络；金银花有清热解毒、抗炎、补虚疗风之功；苍术能燥湿健脾，祛风散寒；生地榆可凉血止血，清热解毒；五倍子有降火、止血、解毒之效；三七粉可止血、散瘀、定痛；没药能活血止痛、消肿生肌、散血祛瘀，黄柏有清热燥湿、泻火除蒸、解毒疗疮之功；诃子能涩肠止泻，敛肺止咳，降火利咽，藏青果可清热生津、利咽解毒，乳香有消炎防腐、通经止痛、消肿生肌之效；白藏能止血消炎，诸药合用可补养精血扶阳气，化痰通络而治标，温养补血以治本。周珍等[13]予以糖尿病大鼠当归补血汤治疗发现，可明显增强GLUT4 蛋白的表达，改善胰岛素抵抗，发挥良好降糖效果。基于此，本研究首次采用当归补血汤合二妙散加减联合VSD 技术治疗DF，结果显示，观察组总有效率（87.50%）高于对照组（67.50%），且皮肤温度、ABI 指数高于对照组，患足疼痛评分低于对照组。本方剂中富含黄芪、炮山甲、黄柏、三七粉等中药成分，能发挥收敛抑菌功效，抑制外来刺激及细菌增殖，同时还能改变患者血液黏滞现象，溶解纤维蛋白及坏死组织，释放大量生长因子，扩张末梢血管，调节微循环[14]，与VSD 技术联合能发挥良好协同作用，有效提高治疗效果，增加神经营养血流量，起到良好镇痛效果，改善临床症状，促进血管病变恢复。

研究表明，炎症因子在DF 发生、发展中具有重要调控作用[15-17]。李超等[18]认为，CRP、PCT 是临床评估DF 感染严重程度的炎性指标，其中基线PCT 水平（OR=6.524）、CRP 水平（OR=4.412）是DF 患者截趾的独立危险因素。本研究显示，治疗后两组CRP、PCT 水平较治疗前明显下降，且观察组CRP、PCT 水平明显低于对照组。提示联合当归补血汤合二妙散加减，可通过发挥清热解毒、止血消炎等作用，避免外界细菌侵入，保护血管内皮细胞，抑制炎性细胞因子释放，加快创面修复。另外，崔国胜等[19]研究发现，局部细胞因子受抑是DF 溃疡难愈的重要因素，而改变溃疡部位细胞因子的表达能显著促进伤口愈合。王中京等[20]认为，PEDF 通过抑制Wnt/β-catenin 信号通路，防止内皮祖细胞活化与增殖，降低新生血管形成的生理活性，从而阻滞DF 溃疡愈合。研究还发现[21-28]，高糖可下调IGF1 表达，进而上调足细胞c-MET 表达，损伤HlF-l 信号通路，导致血管新生受阻及组织缺氧、缺血进一步加重，出现组织循环障碍，延迟创面愈合。当归补血汤合二妙散加减对血清PEDF、IGF-1 的调节作用可能是根治的重要机制，但尚需进一步实验证实。