梁向阳 李春年 戴航宇 张文杰 高 琳

树脂充填是修复牙体缺损的主要方法，但树脂充填存在较多弊端：聚合收缩易产生微渗漏造成继发龋、耐磨性差以及较难恢复牙齿的正确解剖形态等。嵌体具有磨除牙体组织少、耐磨损、美观等优点，因此在临床上广泛应用[1]。但由于嵌体是嵌入牙体内部，无法有效地保护剩余的牙体组织，在临床使用中也存在一定的问题：嵌体及牙体折裂、嵌体脱落和过敏反应等[2，3]。近年来，国内外在评价树脂充填和嵌体修复治疗牙体缺损的临床疗效方面做了大量的报道，临床疗效评估主要包括：治疗后牙间隙、修复体的完全保留率、修复体边缘着色、修复体边缘密合度及修复体边缘继发龋等方面[4，5]。针对嵌体存在的相关问题，本研究拟筛选国内外关于树脂充填和嵌体修复治疗牙体缺损2 年后修复体及剩余牙体组织完整性的研究报道，进行Meta 分析，进而评估嵌体和树脂充填治疗牙体缺损后的临床疗效。

1.资料与方法

1.1 检索文献途径及方法 计算机检索PubMed、Embase、中国期刊全文数据库(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方数据库，国内外公开发表的探讨树脂充填和嵌体修复治疗牙体缺损2 年后修复体及剩余牙体组织完整性的临床随机对照试验研究，检索时限均为建库至2019 年6月，同时对纳入研究的参考文献进行筛查。中文检索词包括：树脂、树脂充填、嵌体；英文检索词包括：resin、resin filling、inlay。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 文献纳入标准 ①研究对象：牙体缺损的后牙；②研究目的：树脂充填和嵌体修复治疗牙体缺损2 年后修复体及剩余牙体组织的完整性的比较；③研究方法：临床随机对照试验。

1.2.2 文献排除标准 ①研究中未同时涉及树脂充填和嵌体修复两种方法的比较；②随访时间不足2 年；③非临床随机对照试验研究。

1.2.3 结果判断的标准 根据改良后的美国公众健康服务标准(USpublic health service criteria，USPHS)[6，7]，修复体及剩余牙体组织完整性(分为A 级：修复体和剩余牙体组织完整，边缘光滑，均无折裂；B 级：修复体或剩余牙体组织折裂或部分缺损；C 级：修复体松动或全部脱落)。A 级表示“完整性高”，B 级和C 级表示“完整性低”。

1.3 对纳入研究文献进行质量评价和资料提取由2 位研究者独立进行研究文献的质量评价和资料提取。采用2002 年Banares 提出的修正后的Jadad量表对纳入文献进行质量评价。记分为1～7 分，其中1～3 分为低质量，4～7 分为高质量，同时按照研究方案提取有效数据和基本特征。

1.4 统计学分析 采用RevMan 5.3 软件对纳入文献进行统计分析。先对各研究的效应量作异质性检验(Q 检验)，再应用加权法计算数据的合并效应值、相对危险度(relative risk，RR)和95%可信区间(confidence interval，CI)。根据异质性检验的结果，若同质性较好，采用固定效应模型，若异质性显著，则采用随机效应模型。采用Stata 11.0 软件对纳入文献进行统计分析，Egger 法检验是否存在发表偏倚。

2.结果

2.1 文献纳入情况 共检索出建库～2019 年6月发表的采用树脂充填或嵌体修复的文献637 篇(其中外文文献607 篇，中文文献30 篇)，其中符合文献纳入标准的共5 篇[8-12]。即共得到5 项单个研究评价2 年后修复体及剩余牙体组织完整性，去除一篇偏倚较大的文献后，最终纳入标准文献4 篇，共380 个研究对象(其中嵌体修复222 例，树脂充填158 例)(见表1)。

表1 纳入文献信息

2.2 文献质量评价 对纳入文献依据Jadad 量表质量评价结果显示：2 篇为高质量研究，2 篇为低质量研究，纳入文献总体质量偏低。

2.3 Meta 分析结果 共有4 项随机对照实验对采用树脂充填或嵌体修复治疗牙体缺损2 年后修复体及剩余牙体组织的完整性进行比较。各项研究之间的异质性检验Q=2.55，P=0.47(＞0.1)，I2=0%，说明异质性较低，采用固定效应模型合并嵌体修复治疗组和树脂充填组有效率的RR 值均值为0.51，95%CI：[0.31，0.82]，P=0.005(如图1)，提示嵌体修复较树脂充填治疗牙体缺损2 年后修复体及剩余牙体组织完整性高，差异有统计学意义。经Egger 法检验显示不存在发表偏倚(P=0.502)。冠短，剩余牙体组织薄弱。此外，嵌体的边缘线较长，容易发生继发龋，所以，对于龋易感性较高的患者，嵌体并不是最佳的选择。本研究中共有607篇外文文献与本研究相关，但大多为体外研究，或临床观察时间与本文要求不一致，因此不符合纳入标准。在最初纳入的5 篇文献中，发现一篇文献的偏倚较高，在Scheibenbogen-Fuchsbrunner A 等学者的报道中，尽管所用评估方法与改良USPHS相似，但检测结果显示嵌体修复失败率高达63%，

图1 牙体缺损不同治疗2 年后修复体及剩余牙体组织完整性分析

3.讨论

修复大面积缺损的患牙，临床上常采用直接充填法和间接修复法。直接充填法最常用的是树脂材料，但由于树脂材料的聚合收缩、耐磨性差等弊端，远期修复效果并不理想。间接修复法主要是嵌体修复，嵌体具有良好的生物相容性、卓越的美学效果、耐磨损、可恢复良好的解剖形态及邻接关系等优势。但嵌体修复也存在不可避免的问题，由于有楔状效应的存在，承受咬合力后，会使张应力增加，对剩余牙体组织产生破坏作用，造成剩余牙体组织折裂，且嵌体抗冲击力差，嵌体本身也可能发生折裂，最终导致修复失败[13，14]。目前，关于树脂充填与嵌体修复疗效的评估层出不穷，但尚无关于两者治疗后修复体及剩余牙体组织完整性的Meta分析。本研究采用Meta 分析的方法评价树脂充填和嵌体修复治疗牙体缺损2 年后修复体及剩余牙体组织的完整性，结果显示，嵌体修复比树脂充填治疗后修复体及剩余牙体组织的完整性高，失败率低。

嵌体纵然被证实有较多的优点，但仍然需要严格把握适应症，值得注意的是，在本研究纳入的4篇文献中，早期即出现脱落或折裂后无法再次修复的多发生在嵌体修复组，其原因可能是由于临床牙直接充填修复高达70%，这可能与研究者在视诊和探诊的过程中敏感性存在差异所致，因此排除该篇文献。

本研究受牙体缺损的多样性及复杂性影响，存在一定的局限性。首先，在牙体缺损程度方面，本研究纳入的病例均为牙体缺损的后牙(后牙为嵌体修复的首选牙位)，多数研究对缺损的类型进行了说明，但缺损类型并不统一，因此本研究在纳入标准中未对患牙的缺损类型进行限定。另外，未对牙位进行限定，牙位不同，树脂直接充填和嵌体预备及粘接时均会受张口度及视野的限制，受术者的操作经验等影响较大，对观察结果可能会产生一定的影响。其次，本研究未对嵌体的材料进行限定，影响研究结果的临床参考价值。最后，本研究设置的观察时间为2 年，还不够长，远期效果还需继续探讨。

综上所述，在临床上，牙体缺损是常见的口腔疾病，影响患者的咀嚼功能及美观，应对缺损的部位和面积进行全面的评估，采取合理修复方法十分重要。本研究中通过Meta 分析可以发现树脂充填和嵌体修复治疗牙体缺损2 年后，评价修复体及剩余牙体组织的完整性，嵌体修复比树脂充填治疗更具优越性，成功率更高。