张同真,肖年军,宁守斌

(空军特色医学中心消化内科,北京 100142;*通讯作者,E-mail:ning-shoubin@163.com)

Peutz-Jeghers综合征(Peutz-Jeghers syndrome,PJS)是一种罕见的消化道错构瘤性息肉疾病,其临床发病率约为1/200 000[1],遗传方式主要为常染色体显性遗传。现已明确丝氨酸/苏氨酸激酶11(serine/threonine kinase 11,STK11)为其致病基因。PJS临床表现以皮肤黏膜色素沉着、多发胃肠道息肉和肿瘤易感性为主。近年来,随着研究的深入,越来越多STK11基因突变位点被发现,探索PJS基因型-临床表型关系已成为本领域的研究热点,利用分子机制对患者进行有效的筛查和鉴定,对PJS患者具有不可忽视的临床意义。本研究对就诊于我科的1例PJS患者STK11基因突变位点和临床表型进行分析,报告如下。

1 病例报告

患者,女,24岁,因“间断腹部绞痛1月”于2018年4月13日入住我科。患者1岁时无明显诱因出现口唇及指趾末端黑斑,未予重视及治疗。7岁和16岁排便时分别有息肉从肛门脱出,于当地医院行息肉切除术。母亲口唇散在黑斑,38岁死于“胆管癌”,否认其他家族性遗传性疾病。入院查体:患者口唇、四肢指趾末端散在黑斑。心肺查体未见明显异常。腹软,左上腹轻压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾无肿大,肠鸣音正常。血常规:血红蛋白96 g/L,生化、肿瘤全套、尿便常规无明显异常。腹部CT提示所扫层面左上腹部、中腹部及右中腹部多发小肠套叠(见图1)。住院期间于静脉麻醉下先后行经肛、经口小肠镜下切除直径大于10 mm息肉16枚(其中5枚息肉直径大于30 mm)(见图2),切除较大息肉后肠套叠自然解除。病理结果提示错构瘤性息肉(见图3)。临床诊断为PJS,术后恢复良好出院。因PJS具有肠套叠/梗阻及癌变高风险,嘱其每1-2年进行全消化道息肉筛查。随访情况:患者分别于2019年3月和11月于我科行内镜下胃肠道息肉切除术,期间未出现息肉相关并发症。我科将对患者进行长期持续随访。

2 二代测序结果及数据分析

获得患者及其家属知情同意后,收集患者及其父亲和哥哥外周血样本,将其置于EDTA抗凝管中,混匀离心去血清,-80 ℃保存。解冻后严格按照说明书使用DNA提取试剂盒(QIAamp DNA Blood Mini Kit,QIAGEN,美国)进行血液DNA提取。采用紫外分光光度计(NanoDrop 2000,Thermal公司,美国)测定所提取DNA的纯度与浓度。在深圳华大基因科技有限公司协助下进行全外显子测序:①构建DNA文库;②生成DNA纳米球;③在华大基因BGISEQ-500高通量测序仪上进行测序;④生物信息学分析。结果显示患者STK11基因(NM-000455.4)4号外显子区域发生了c.542A>T变异,突变类型为错义突变。该变异为单个碱基置换的点突变,导致其编码的STK11蛋白激酶第181位氨基酸由天冬酰胺转变为异亮氨酸(p.Asn181Ile)。而在其直系亲属父亲及哥哥样本检测中未发现STK11基因突变。查询单核苷酸多态性数据库、千人基因组数据库、ESP(Exome Variant Server)数据库、ExAC(Exome Aggregation Consortium)数据库、人类基因突变数据库均未检索到该变异的报道。考虑该变异为STK11基因新发突变位点。对该突变位点进行生物信息学预测,SIFT评分为0,Polyphen2评分为1,提示其该变异引起的氨基酸改变对蛋白质结构和功能影响较大且损害程度较高。

A.肠套叠呈“同心圆”状改变 B.肠套叠呈“彗星扫尾征”改变图1 Peutz-Jeghers综合征患者CT示腹部多发小肠套叠

A.经肛小肠镜示约4 cm×5 cm回肠息肉 B.经口小肠镜示粗蒂空肠息肉图2 Peutz-Jeghers综合征患者内镜示小肠内多发息肉

A.HE染色 (×40) B.HE染色 (×100)图3 Peutz-Jeghers息肉病理学表现

3 讨论

Peutz-Jeghers综合征是一种罕见的遗传学错构瘤息肉性疾病,最早由Peutz于1921年提出,由Jeghers等[2]于1949年予以系统总结。PJS临床表型多样,轻重不一。轻者可仅表现为皮肤黏膜色素沉着,重者可表现为消化道息肉增大引起的反复肠套叠或合并恶性肿瘤的发生。临床上符合以下两项及以上即可诊断为PJS:①存在3个及以上典型错构瘤性息肉;②显著的皮肤黏膜色素沉着;③PJS家族史阳性[3]。本文中患者符合以上三项诊断标准,属于典型的PJS患者。

PJS遗传学基础依赖于STK11基因变异,STK11定位于19p13.3的位置。全长23 kb,由9个编码外显子和1个非编码外显子组成。STK11基因编码含有433个氨基酸的STK11蛋白激酶,其包括3个功能区:N-末端结构域、激酶催化结构域和C-末端调控结构域。STK11生理功能相对复杂,通过参与AMPK信号系统[4]、Wnt信号系统[5]、P53通路、L-11-JAK/STAT3通路[6,7]、TGF-β/smad通路[8]等多种途径对细胞极性、能量代谢、细胞周期、细胞凋亡等进行调节。STK11基因突变导致编码氨基酸的改变或终止信号过早出现,导致STK11基因转录及翻译出现异常,引起STK11蛋白功能的活性缺失或减弱而致病[9]。目前已确定的致病突变达400余种,以点突变为主,主要位于激酶结构域。本例患者发现的c.542A>T核苷酸改变,位于激酶催化结构域,导致其编码的STK11蛋白激酶第181位氨基酸由天冬酰胺突变为异亮氨酸,为错义突变,查询相关数据库尚未发现该位点的报道。家系中非PJS患者未发现该位点的变异,同时生物信息学分析软件SIFT和PolyPhen2均预测该变异有害可能性较大,我们推测其为PJS新发致病性变异位点。

目前学者普遍认为STK11基因突变状态与PJS临床表型严重程度相关,但尚未建立PJS基因型-表型共识。总体上PJS携带STK11基因突变者较未携带基因突变者首次发病年龄及确诊年龄小[10]。PJS携带STK11基因无义突变、框移突变者胃肠道症状、外科手术风险累积危险度较高,而PJS携带错义突变者临床症状相对较轻[11,12]。本例PJS首发症状为排息肉,24岁首次发生肠套叠,临床症状相对以往文献报道相对较轻(Wangler等[13]报道PJ患者首次胃肠道症状的平均年龄为11-13岁,首发肠套叠的中位年龄为15岁),可能与其携带特异性STK11基因错义突变有关。

PJS治疗主要是针对消化道息肉及其相应并发症和合并发生恶性肿瘤的对症治疗而非病因治疗。对症治疗的目的是预防性切除大于10 mm的胃肠道息肉,有效减少PJS患者息肉相关并发症的发生[14],目前主要治疗方式为内镜下预防性息肉切除为主,辅以腹腔镜及开腹外科手术。本例PJS患者来我院前未确诊PJS,未行内镜下预防性切除息肉治疗,我院行小肠镜示较大息肉已致多处肠套叠,成功于内镜下息肉切除并套叠肠段复位。术后患者定期筛查并切除较大消化道息肉,未再出现相关并发症。

综上,STK11基因c.542A>T变异可能是PJS的致病性突变,该变异为新发突变,进一步丰富了STK11基因突变谱,为PJS发病机制、基因型-表型研究以及遗传咨询等提供了新的内容。