张 瑛，杨 永，杨连招，陈 玲

(1.广西中医药大学赛恩斯新医药学院，南宁 530222；2.广西中医药大学，南宁 530022)

20世纪50年代，美国心脏病学者Meyer Friedman等人提出以时间高度紧迫感、缺乏耐心、对人泛化性过度敌意和易烦躁、易怒、激动为特征的行为模式即A型行为模式，我国医学界习惯称为“A型性格”。血管内皮功能障碍是A型行为引起高血压病的重要生理机制之一；生活事件、社会支持、情绪障碍等心理社会因素的A型行为是造成原发性高血压病的内在因素。随着“生物-心理-社会” 医学模式的转变，“心身医学”肯定了原发性高血压病与行为模式类型的关系，其发生及发展皆与A型行为有着显著的相关性。

1 A型行为类型概念

1959年，美国心脏病学者Meyer Friedman通过观察研究冠心病患者的行为特征，提出了“A型行为模式”概念[1]。依从性是指个体对医嘱的遵从程度，包括服药、饮食、运动、生活方式等[2]。

2 A型行为类型原发性高血压患者用药依从性不良的国内外研究现状

2.1 国外研究现状

A型行为人群多雄心勃勃，做事缺乏耐心，好竞争，情绪易激动。目前的研究结果表明，A型行为导致高血压病患者遵医用药依从性低的原因尚不明确，人格特征与药物依从性之间的关系可能是间接的因素[3]。国外学者Bittar[4]认为，阻碍慢性病患者用药依从性的主要原因有：患者对原发性高血压病的危险性认识不足，重视不够；患者与医生间缺乏有效交流或存在交流障碍；治疗方案复杂且(或)患者接受有限、因各种主客观原因导致其记不清服药计量和次数等。医护人员应联合多种措施，加强社区干预，提高社区原发性老年高血压病患者的用药依从性。心理学研究表明，高血压患者的治疗依从性受到外在因素(性别、社会阶层、成长环境、教育水平、家庭背景)和内在因素(性格、情绪改变)的影响，因为外在因素不易控制，近年来学者们研究的重点多放在内在因素对服药依从性的影响上。国外学者Bautista[5]通过调查发现，当患有抑郁症的原发性高血压病患者服用降压药物时，短期内患者停药的概率更高。心理社会因素可以潜在性地影响患者治疗的依从性和坚持性，可见心理性格是慢性病患者用药依从性较低的原因之一。

2.2 国内研究现状

A型行为类型是阻碍原发性高血压病患者用药依从性不良的原因之一，如何提高A型行为原发性高血压病患者的降压效果，加强内在因素对影响患者服药依从性的研究是一个亟待解决的问题[6]。社区医务人员在督导患者坚持服用降压药和调整生活方式的同时，应积极寻求适宜的情绪调节，宣泄方式，对提高原发性高血压病患者尤其是A型行为的社区老年高血压患者的降压疗效、改善其预后具有极其重要的临床意义。有针对性地对不同地域、年龄段、性别、高血压分级开展多中心、大样本的前瞻性研究将成为今后的工作方向。

国内有研究人员认为，神经质情绪是用药依从性欠佳患者的危险因素之一[7]，表明用药依从性欠佳患者往往具有情绪不稳定，对各种刺激反应过于强烈，极容易表现出焦虑、紧张和易怒情绪，正是这种性格特征，造成原发高血压患者的用药依从性欠佳高于一般社会群体。国内多位学者[8]在对高血压病患者的调查研究中发现，那些具有固执、倔强等性格特点的老年高血压患者，其血压更容易控制在达标范围内，推测原因，可能是这种性格特点的老人会认真遵照医嘱去服药，用药依从性相对较高，所以他们的血压能得到很好的控制。研究还发现，那些具有高忧虑性、高敏感性以及较低稳定性特征的特殊人格特征[9]是导致原发性高血压病患者服药依从性欠佳的原因，其发病机制尚有待进一步深入研究。

3 积极干预A型行为原发性高血压病，可提高其用药依从性，降低发病率和死亡率

A.认知疗法在减少原发性高血压病患者的A型行为，改善患者生活质量上有一定的现实意义。“行为模式”包括个体性格、体质及其对周围社会生活环境行为反应方式的复合性。先天气质禀赋和后天环境因素对其形成过程占有决定性作用，A型行为属于其中的一种，要想改变其性格是有一定的困难。A型行为类型本身并不具有明显的遗传因素，是一种受社会环境因素所影响、通过后天习得、应付个人环境压力和挑战的有效信念体系或行为方式。A型行为人群的行为特点总是不太相信别人，常根据自己的想法盲目地揣测他人，与人相处常持怀疑态度，人际关系紧张，防御心理较强，对周围人群带有冷漠、嫉恨等情绪，严重者甚至与直系亲属也很难融洽相处，造成人际关系不和谐[10]。有学者研究认为，影响A型行为原发性高血压病的发生、发展主要因素除了与遗传因素、环境因素有关外，还与精神因素、心理社会因素有一定的相关性，这些心理、性格特点可能是A型行为高血压病患者用药依从性低的原因。国外学者Wodward等[11]认为，要改变他们的认知，首要的任务就是使其正确认识自身性格上的不足并加以纠正。在日常生活中，应加强对自身行为的管理，学会主动控制情绪，并采用换位思考的方式来处理、分析、判断和解决问题。同时使患者明白，若在一定程度上改变A型行为，可使高血压病向良性方向发展，利于疾病的恢复。应将医学、文化学引入到不同年龄段、不同性别、不同种族、不同人群、不同地域的A型行为类型高血压病的相关研究领域，从另一个角度或思维方式进行人类行为类型与社区慢性病之间的研究开辟新的道路、提供新的思路。

B.通过行为压力管理改变原发性高血压病患者的A型行为，降低原发性高血压的发病率，提高其用药依从性。

国内学者研究发现，A型行为的人交感神经张力高，有过多的去甲肾上腺素在机体内作用于相应器官的细胞膜上，患者会出现心跳加快，耗氧量增加，进而引发冠脉痉挛[12]，诱发心肌梗死和形成血栓。国内外研究学者[13]通过认知治疗、集中健康教育咨询、行为治疗与自我训练相结合的形式使其认识到自己性格特点与原发性高血压病发生是直接相关的，通过行为矫正训练，调整过强的“时间紧迫感”，改变自己的行为方式，降低患者的发病率和死亡率。刘典英等[14]通过8周的团体正念减压加常规药物治疗，认为正念减压训练在一定程度上可有效改善A型性格原发性高血压患者的行为，长期坚持有助于控制患者的血压。还可以鼓励周围人多做一些心理疏泄工作，改变不合理的生活态度，即用不同的方式看待不愉悦的感觉和感受，尽量不随意打断他人的发言，容许事物保持既有的状态，放弃以前同时思考多个问题和完成几件事的不良习惯。学会用不同的方式看待他人的想法，采取更加宽广、更加包容的观点来看待自己的思绪、念头，明智地处理不愉快的事情和急躁情绪。通过心理治疗、放松训练和宣传教育等对A型行为进行干预，培养A型行为者健康行为，加强A型行为者自我控制能力，改善A型行为者认知方式和应对方式，可以减弱和缓和其行为特征，有助于削弱他们过度敌意和对他人的攻击性。另外，临床上已对具有高风险的心血管患者采取干预措施，但对如何减少原发性高血压病群体中的A型行为和干预程度的可行性、必要性和实用性及长期跟踪有效性，还需进一步深入探讨。

C.系统干预A型行为原发性高血压病患者的情绪，帮助他们建立恢复健康的信心。

Fusilier等人研究发现，A型性格者易产生挫折感和敌意反应，并带有负面情绪[15]，同时A型行为原发性高血压病患者在治疗过程中的抑郁、焦虑等消极情绪会对其治疗效果产生很大影响。建立积极的心理状态和情绪及应对方式可对原发性高血压疾病的治疗起到促进作用，究其根源认为，A型行为类型形成于个体青年时期的求学与创业阶段，定型于中年期，具有A型性格的人群，由于这种长期伴随的焦虑、抑郁、人格特征、社会孤立感以及慢性生活应激性格特征不断重复再重复的过程，更易使患者产生焦虑、内疚、沮丧而不自知的情绪，且具有一定的隐蔽性，临床诊断亦十分困难。国内外研究人员通过焦虑管理策略、短期心理治疗、抗焦虑药物治疗、心理疗法、放松法、心理教育、生物反馈及行为矫正方法等对原发性高血压病患者进行人格重建，防止形成A型行为或加重其病情[16]，治疗效果显著。此外，身心放松疗法和音乐放松想象训练可显著改善原发性高血压患者的行为性格，提高用药依从性，最大限度地维护患者的健康。事实证明，加用抗焦虑药物联合治疗能显著提高其疗效。对A型行为原发性高血压病患者的疗效评价，医护人员应根据不同患者的心理情况，给予针对性的干预措施，做好心理疏导，关注原发性高血压患者心理健康状态的改变，给予A型行为原发性高血压病患者以更多的支持和关心。