范玥，张明燃，姜天华

德阳市人民医院，四川德阳618000

贫血是早产儿面临的常见问题之一。早产儿因为其自身的生理特点及医源性失血的存在，贫血发生率远高于足月儿。早产儿胎龄越低，贫血的发生率越高［1-3］。轻度贫血可以影响患儿正常体格发育，重度贫血会造成严重并发症甚至威胁患儿生命，因此贫血是影响早产儿生存质量的重要因素［4］。除延迟脐带结扎、补充铁剂外，输血是早产儿贫血最主要的治疗方式。研究报道，约51.6%的早产儿曾接受输注红细胞治疗，其中极低出生体质量儿红细胞输注率高达85%［5］。由于早产儿呼吸、循环等系统发育不成熟，造血系统更是因胎龄、出生体质量和日龄不同而变化，早产儿的输血治疗具有极大的个体差异和不确定性［6］。目前，关于输血策略的研究是当前临床输血的研究热点，许多研究均认为，限制性输血策略更有利于贫血患者的预后。但目前国内外关于早产儿输血应采用何种输血策略的研究较少，且未得出统一的结论。我们对住院的83例早产儿贫血患儿分别进行限制性输血和非限制性输血，并比较了不同输血方式对早产儿贫血的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2017年7月-2019年12月于德阳市人民医院新生儿科住院并行输血治疗的早产儿贫血患儿83例，符合第8版《儿科学》新生儿贫血诊断标准［7］。纳入标准：出生时胎龄＜37周；出生后24 h内住院。排除标准：合并溶血性贫血、急性失血、凝血功能障碍、重症感染；合并心、肝、肾功能障碍；合并先天畸形，如先天性心脏病。将早产儿贫血患儿分为限制性输血组、非限制性输血组。限制性输血组男22例、女25例，平均胎龄31.76周，平均出生体质量1 694.47 g，1、5、10 min Apgar评分分别为（5.93±2.74）、（7.43±1.96）、（7.89±1.78）分；入院RBC为（3.90±0.84）×1012/L，HGB为（142.81±31.04）g/L，HCT为43.94%±9.40%；非限制性输血组男19例、女17例，平均胎龄32.81周，平均出生体质 量1 915.78 g，1、5、10 min Apgar评分分 别为（6.03±2.70）、（7.53±2.0、8.03±1.70）分，入院RBC为（3.96±0.65）×1012/L、HGB为（141.64±24.14）g/L、HCT为44.29%±6.12%。两组胎龄、性别、出生体质量、Apgar评分、入院时RBC、HGB、HCT等一般资料差异无统计学意义。本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 限制性输血与非限制性输血疗法根据《实用新生儿学》第四版［8］，依据患儿是否有贫血表现及是否需要机械通气制定输血标准阈值。限制性输血组的输血阈值为：机械通气需要吸氧浓度（FiO2）＞40%：HCT≤0.35（或HGB≤110 g/L），机械通气需要FiO2＜40%：HCT≤0.30（或HGB≤100 g/L）；无需机械通气，有贫血症状或需氧量增加：HCT≤0.25（或HGB≤80 g/L），无贫血表现：HCT≤0.20（或HGB≤70 g/L）。非限制性输血组的输血阈值在限制性输血组的基础上提高。两组均输注ABO（Rh）同型去白悬浮红细胞纠正贫血，输血量按照15 mL/kg计算。除输血治疗外，两组患者均接受相同的营养支持、保暖、维持内环境稳定等治疗。

记录患儿输血前后RBC、HGB、HCT，输血的相关信息（有第一次输血时的日龄、输血次数、输血总量），患儿的临床治疗相关指标（包括患儿的住院时间、是否达到出院标准、吸氧人数、吸氧时间、无创CPAP人数、无创CPAP时间、机械通气人数、机械通气时间），并发症（早产儿脑损伤、坏死性小肠结肠炎、支气管肺发育不良、早产儿视网膜病变等）。

1.3 统计学方法采用SPSS20.0统计软件。计量资料以±s表示，比较采用t检验；计数资料以频次或百分比比较，比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿临床疗效比较限制性输血组输血前RBC、HGB、HCT分别为（2.53±0.51）×1012/L、（87.43±17.97）g/L、26.48%±4.69%，非限制性输血组输血前RBC、HGB、HCT分别为（3.20±0.60）×1012/L、（107.33±18.98）g/L、34.80%±6.52%；限制性 输 血组 输 血 后RBC、HGB、HCT分 别（3.90±0.70）×1012/L、（121.28±16.00）g/L、36.76%±5.41%，非限制性输血组输血后RBC、HGB、HCT分别 为（3.96±0.62）×1012/L、（129.80±17.44）g/L、38.39%±5.45%，两组输血前后RBC、HGB、HCT比较，P均＜0.05。非限制性输血组输血后HGB高于限制性输血组（P＜0.05），但两组输血后RBC、HCT比较，P均＞0.05。

2.2 两组患儿输血情况比较限制性输血组第一次输血日龄、输血次数、输血总量分别为（18.77±12.69）d、（2.26±1.28）次、（62.64±35.29）mL，非限制性输血组分别为（12.25±13.33）d、（1.72±0.94）次、（51.28±25.89）mL。两组第一次输血日龄、输血次数比较，P均＜0.05，两组输血总量比较，P＞0.05。

2.3 两组患儿的临床治疗相关指标比较限制性输血组吸氧人数、无创CPAP人数、机械通气人数分别为39、24、19例，非限制输血组吸氧人数、无创CPAP人数、机械通气人数分别为26、12、13例。限制性输血组吸氧时间、无创CPAP时间、机械通气时间分别为（16.05±14.57）、（9.17±3.99）、（7.92±3.22）d，非限制性输血组分别为（11.88±9.88）、（6.39±2.13）、（5.60±1.91）d。两组无创CPAP时间、机械通气时间比较，P均＜0.05；两组吸氧人数、吸氧时间、无创CPAP人数、机械通气人数比较，P均＞0.05。限制性输血组平均住院时间为31.02 d，非限制性输血组平均住院时间为25 d，两组比较，P＞0.05。限制性输血组有33例患儿达到出院标准，非限制性输血组21例患儿达到出院标准，两组比较，P＞0.05。

2.4 两组患儿并发症发生情况限制性输血组早产儿脑损伤、支气管肺发育不良、坏死性小肠结肠炎、早产儿视网膜病变分别为22、17、2、3例，非限制性输血组分别为8、4、0、1例，两组早产儿脑损伤、支气管肺发育不良比较，P均＜0.05；两组坏死性小肠结肠炎、早产儿视网膜病变比较，P均＞0.05。

3 讨论

随着我国“二孩政策”的开放，涌现出大量大龄高危孕产妇，导致早产儿增多。在现有新生儿监护的支持下，早产儿的救治能力提高，因此早产儿的存活率也较前明显增高。由于早产儿血中EPO低下、红细胞寿命短、缺铁、医源性失血等原因［3］，贫血是早产儿的常见并发症之一，输血仍是早产儿贫血最常见、最有效的治疗手段。早产儿的输血问题成为临床重点关注的问题，目前主要的争议是早产儿输血应采用哪种输血策略［9］。

本研究结果表明，限制性输血组输血前RBC、HGB、HCT均较非限制性输血组低，限制性输血组输血后HGB较非限制性输血组低，但两组输血总量、输血后RBC、HCT、住院时间、达出院标准的人数差异无统计学意义。表明限制性输血虽然可能使部分患儿避免输血，但会潜在增加患儿贫血的时间从而增加患儿输血的次数。非限制性输血组在患儿贫血早期就行输血治疗，不仅并未增加患儿输血总量，而且减少了输血的次数，同时可以维持较高的HGB保证脑等重要器官的供氧，与沈晓霞等［10］的研究结果一致。表明早期给予早产儿贫血患儿输血治疗，更有利于缩短患儿贫血时间，同时减少了输血相关感染、过敏反应的发生风险。

早产儿肺发育不成熟，通气及换气功能不足，合并贫血时极易导致组织器官缺氧，通气治疗是早产儿贫血的常见治疗方式［［11］。本研究比较限制性输血和非限制性输血后早产儿贫血患儿通气治疗情况，结果与非限制性输血相比，限制性输血患儿无创CPAP时间、机械通气时间长，与孔德瑞等［12-13］的研究结果一致。其可能的原因在于非限制性输血的输血阈值较高，能够使患儿维持较高的HGB及HCT，提高氧合血红蛋白浓度，改善患儿的通气及换气功能，缩短通气治疗的时间，从而降低由此继发的真菌感染和支气管肺发育不良的发生率。支气管肺发育不良是早产儿常见并发症之一，国内外研究报道的支气管肺发育不良的发生率分别为48%、19.3%［14-15］。早产、高浓度氧、长期机械通气都是支气管肺发育不良发生的影响因素［16］。ZHANG等［17］研究发现，早产儿红细胞的输注与支气管肺发育不良发生相关，且增加红细胞输注量与疾病严重程度有关。本研究发现，限制性输血组支气管肺发育不良的发生率高于非限制性输血组（36.17%、11.11%），表明非限制性输血可以通过减少机械通气的时间降低支气管肺发育不良的发生率。早产儿脑损伤会对早产儿的预后造成极大的危害，主要包括脑室周围白质软化和脑室周围-脑室内出血。

目前早产儿脑损伤的发病机制尚不完全清楚，可能与早产儿发生缺氧缺血、炎症反应以及免疫因素有关［18］。早产儿由于脑组织及其功能发育不成熟，脑血管自主调节能力差，当发生缺氧、感染、低血糖等应激状态下，脑血管容易破裂出血。另外，机械通气治疗会造成脑血流改变，是早产儿脑损伤发生的独立危险因素［19］。BELL等［20］研究显示，与非限制性输血组相比，限制输血组发生脑室内出血、脑室周围白质软化可能性更大。本研究结果表明，限制性输血组机械通气时间及脑损伤发生率均大于非限制性输血组，与文献报道的结果一致。

坏死性小肠结肠炎是早产儿的常见并发症，极早产儿死亡的主要原因，致死率为20%～30%［21］。输血又是坏死性小肠结肠炎发生的危险因素之一，HENSCH等［22］研究指出，约三分之一的极低出生体质量儿在红细胞输注后发生坏死性小肠结肠炎。坏死性小肠结肠炎的发生机制可能是红细胞输注相关的肠道血流灌注改变及免疫调节性肠道损伤［23］。PATEL等［24］通过多中心的前瞻性队列研究发现，严重贫血是坏死性小肠结肠炎发生的独立危险因素，其对严重贫血的定义为HGB≤80 g/L。肠道损伤随着输血前贫血的严重程度和持续时间的增加而加重。本研究中限制性输血组坏死性小肠结肠炎有2例，而非限制性输血组为0例，虽然两组的差异无统计学意义，但仍能看出降低早产儿输血阈值会增加坏死性小肠结肠炎的发生率。

早产儿视网膜病变是世界儿童致盲的主要原因，贫血和输血是主要的危险因素［25］。国内各地区早产儿视网膜病变的发病率为3.05%～16.61%［26］。孔德瑞［12］的研究指出，非限制性输血组早产儿视网膜病变发生率低于限制性输血组，但LUNDGREN等［27］研究通过多元Logistic回归分析后发现早产儿第1周贫血时长是早产儿视网膜病变发生的独立危险因素，而红细胞输注不是其独立危险因素。本研究结果显示，非限制性输血组早产儿视网膜病变的发生率为6.38%，非限制性输血组为2.78%，两组之间差异无统计学意义。因此，输血策略对早产儿视网膜病变的影响目前还尚不明确。

综上所述，与限制性输血相比，非限制性输血不仅不会增加患儿输血总量，还减少患儿的输血次数，减少无创CPAP和机械通气的时间，降低早产儿脑损伤、支气管肺发育不良的发生率。因此，临床上不能一味强调限制性输血的概念，需要结合患儿的实际情况适当放宽输血指征。遗憾的是本研究为回顾性研究，难以评估医源性失血等因素对早产儿贫血的影响，接下来需要大样本的前瞻性试验进一步深入研究早产儿输血策略问题，从而科学指导早产儿贫血的输血治疗。