唐中才 李 昱 柏艳红

缩窄性心包炎（constrictive pericarditis，CP）与限制型心肌病（restrictive cardiomyopathy，RCM）具有相似的血流动力学改变和临床表现，故两者鉴别诊断较困难［1］。但两种疾病的治疗方式和预后完全不同，因此准确鉴别诊断CP 与RCM 尤为重要［2］。目前，临床鉴别诊断CP 与RCM 的方式较多，心导管检查是重要检查方法，但因其为有创性操作，且准确性不高，故使用受限［3］。斑点追踪（speckle tracking imaging，STI）技术是近年发展起来的一种新型超声技术，具有无创性，在心肌病的诊断中已广泛应用，但在CP 与RCM 的鉴别诊断中应用较少。基于此，本研究旨在探讨STI与心导管检查对CP与RCM的鉴别诊断价值。

资料与方法

一、研究对象

选取2016 年5 月至2019 年5 月我院收治的48 例CP 患者（CP组）和30例RCM患者（RCM组）。CP组中男33例，女15例，年龄35～75岁，平均（48.64±12.65）岁，平均病程（3.62±0.57）个月，体质量指数（23.67±2.62）kg/m2；RCM 组中男23例，女7例，年龄34～75岁，平均（48.67±12.68）岁，平均病程（3.63±0.66）个月，体质量指数（23.71±2.67）kg/m2；两组一般资料比较差异均无统计学意义，具有可比性；两组患者均经手术病理证实，且经X 线、CT、MRI 等影像学方法确诊。排除标准：①严重肝、肺、肾等脏器功能障碍患者；②合并心肌功能异常疾病患者；③恶性肿瘤、血液系统疾病、自身免疫病患者；④感染性、炎症性疾病患者；⑤临床资料不完整者。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

二、仪器与方法

1.STI 检查：使用GE Vivid E 9 彩色多普勒超声诊断仪，M5SC 相控阵扇形探头，频率1.7～3.4 MHz；配备系统自带的三维成像、图像储存及分析功能。患者取左侧卧位，保持呼吸平稳，分别采集标准左室心尖水平、乳头肌、短轴二尖瓣3 个切面和心尖左室长轴的3 个切面图像，所有切面均先手动勾画出收缩末期心内膜边界，由系统自动生成心肌感兴趣区，再调整该感兴趣区的大小，使其与实际心肌范围相同。软件自动计算整体及各心肌节段的应变曲线。记录两组患者心尖水平、乳头肌、短轴二尖瓣3 个切面的左室圆周、径向、纵向的应变值（取各层面均值），以及各切面圆周应变（CS）、径向应变（RS）、纵向应变（LS）；所有测值均为3个心动周期的均值。所有操作均由同一具有丰富经验的超声医师完成。

2.心导管检查：术前常规禁饮、禁食，确定无过敏史，患者常规全麻，穿刺股动脉、静脉，并肝素化。然后将球囊漂浮测压导管（美国爱德华生命科学世界贸易公司）和猪尾巴导管（南通伊诺精密塑胶导管有限公司）通过腿或手臂的皮肤送入血管内到达心脏，注入造影剂（钆喷酸葡胺注射液，德国拜尔公司）行左、右室造影，当造影剂流经冠状动脉和心脏时，测量主动脉、肺动脉、左室、右室压力。所有测值均为静息状态下的5个连续心动周期心腔压力均值。检测参数包括主动脉收缩压（AOSBP）、肺动脉收缩压（PASBP）、肺动脉楔压（PAWP）、左室舒张末压（LVEDP）及右室收缩末压（RVEDP）。

三、统计学处理

应用SPSS 22.0统计软件，正态分布的计量资料以x±s 表示，组间比较行独立样本t 检验。绘制受试者工作特征（ROC）曲线分析STI 与心导管检查对CP、RCM的鉴别诊断价值，曲线下面积（AUC）比较行秩和检验。应用Logistic 回归模型［4］获得STI 联合值［STI 联合值=心尖RS+（-0.274/0.506）×心尖LS+（0.207/0.506）×乳头肌RS+（-0.407/0.506）×乳头肌LS+（0.25/0.506）×心底RS+（-0.414/0.506）×心底LS］和心导管联合值［心导管联合值=AOSBP+（-0.108/0.135）×PASBP］，进一步分析其鉴别诊断效能。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组STI检查参数比较

两组患者心尖、乳头肌、心底各切面的CS比较差异均无统计学意义；CP组心尖、乳头肌、心底各切面的RS、LS 均高于RCM 组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1和图1。

表1 两组STI检查参数比较（） %

表1 两组STI检查参数比较（） %

CS：圆周应变：RS：径向应变；LS：纵向应变

组别心尖乳头肌心底CS-14.95±4.07-13.99±4.03 1.017 0.312 RS 23.05±6.05 14.08±3.02 7.542＜0.001 LS-16.95±5.00-11.92±3.06 4.954＜0.001 CS-20.96±6.05-18.95±5.09 1.514 0.134 CP组RCM组t值P值LS-9.91±3.01-6.95±2.04 4.743＜0.001 RS 22.01±6.10 16.05±4.07 4.728＜0.001 LS-10.96±3.05-7.97±2.10 4.711＜0.001 CS-11.95±3.07-11.97±3.58 0.026 0.979 RS 20.02±6.04 13.09±4.02 5.555＜0.001

图1 两组STI检查图

二、两组心导管检查参数比较

两组患者PAWP、LVEDP 及RVEDP比较差异均无统计学意义；CP组患者AOSBP和PASBP均低于RCM组患者，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组心导管检查参数比较（） mm Hg

表2 两组心导管检查参数比较（） mm Hg

AOSBP：主动脉收缩压；PASBP：肺动脉收缩压；PAWP：肺动脉楔压；LVEDP：左室舒张末压；RVEDP：右室收缩末压。1 mm Hg=0.133 kPa

RVEDP 18.05±5.43 16.76±5.35 1.027 0.308组别CP组RCM组t值P值AOSBP 102.67±12.15 112.26±7.66 4.282＜0.001 PASBP 38.12±6.89 50.25±12.00 5.676＜0.001 PAWP 25.33±6.24 27.04±6.53 1.157 0.251 LVEDP 19.88±5.49 22.03±6.24 1.596 0.115

三、ROC曲线分析

ROC曲线显示，心尖RS、心尖LS、乳头肌RS、乳头肌LS、心底RS、心底LS、主动脉收缩压及肺动脉收缩压鉴别诊 断CP 与RCM 的AUC 分别为0.915、0.756、0.749、0.751、0.758、0.749、0.759、0.773。STI 联合值和心导管联合值鉴别诊断CP 与RCM 的AUC 分别为0.917和0.852，差异无统计学意义（Z=1.245，P=0.213）。见图2和表3。

图2 STI联合值与心导管联合值鉴别诊断CP和RCM的ROC曲线图

表3 STI与心导管检查对CP和RCM的鉴别诊断效能

讨 论

CP是由于心包慢性炎症所致心包增厚、粘连甚至钙化，使心脏舒张、收缩受限，心功能减退的心肌病。RCM 是由于心内膜及心内膜下心肌纤维化，引起心脏舒张期难以舒展及充盈受限，心脏舒张功能严重受损，而收缩功能保持正常或仅轻度受损的心肌病［5］。由于两者的临床表现和血流动力学极为相似，因此临床对部分不典型患者的鉴别诊断较为困难［6］。目前，心导管检查与STI 技术鉴别诊断CP 和RCM 的报道较少，本研究旨在比较两种检查方法对CP 和RCM 的鉴别诊断价值。

心导管检查是将一根特制的X线导管送至心脏需要检查的部位，以了解心脏血流动力学变化的影像学手段，有利于心脏疾病的诊断、病情观察及疗效评估［7］。研究［8］发现，CP 与RCM 患者心导管检查均表现为异常升高的舒张末压，鉴别两者的常用指标为心室舒张末压和肺动脉压。正常情况下，CP患者心脏所有腔室舒张压水平相同，若LVEDP较RVEDP增大5 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），则提示为RCM；若CP 患者的PASBP＞50 mm Hg，则提示为RCM［9］。本研究两组患者心导管检查指标结果均与上述文献相符。本研究还发现，AOSBP 和PASBP 鉴别诊断CP 与RCM 的AUC分别为0.759、0.773，而心导管联合值AUC 为0.852，诊断价值较好，与文献［10］报道一致。

茅卫卫和姜峰［11］应用STI 技术评价了CP 与RCM患者的心肌运动机制，发现CP 组患者的CS 与RCM 组患者比较差异无统计学意义，本研究结果与之一致，表明CS 鉴别诊断CP 与RCM 的价值不高。Edith 等［12］研究发现，CP 组患者RS 和LS 均高于RCM 组患者，差异均有统计学意义（均P＜0.05），本研究结果与其一致，分析原因为CP患者因受缩窄心包所限，左室壁纵向运动功能受限，表现出心脏舒张、收缩功能的双重受限，但程度较RCM 组患者轻。本研究还发现，除心尖RS鉴别CP 与RCM 的准确性较高（AUC=0.915）外，心尖LS、乳头肌RS、乳头肌LS、心底RS、心底LS 鉴别CP 与RCM 的价值一般，但STI 联合值鉴别诊断的AUC 为0.917，说明STI 联合值对鉴别诊断CP 与RCM 的具有较好价值，与以往研究［13］结果一致。

本研究虽比较了心导管检查与STI 鉴别诊断CP和RCM 的价值，但存在样本量少的不足，且极少数患者可能同时存在CP和RCM；此外，原发性RCM患者发病率低，且多为心肌淀粉样变所致，这些因素均可能对本研究结果造成影响。总之，对于无法确诊的患者，在条件允许的情况下，可结合STI和心导管检查明确诊断。

综上所述，STI 技术与心导管检查均有助于CP 和RCM 的鉴别诊断，但STI 技术的价值更高，具有无创性，临床可推广应用。