王寒冰，李忠诚

（青海大学，青海 西宁 810000）

1 电视胸腔镜手术（VATS）的发展历史

传统胸腔镜手术在该阶段取得了长足的进步以及发展，后来由于光学技术的发展，高精度的光学技术，高清晰度摄显像系统，高技术腔镜手术器械和全新的麻醉以及监护水平，也属于现代胸腔镜外科发展的基础[1-5]。上世纪80年代末期，随着高科技内镜手术器械的实践，特别是内腔镜切开缝合器等的涌现，让胸腔镜外科再一次得到迅猛进步。上世纪九十年代Lewis医生等第一次在国际医学文献上报导了第一例实施胸腔镜肺叶切除术，此报导在胸外手术方面得到了广泛的讨论[6]。因为胸腔镜手术自身总体创伤偏小，同时疼痛较轻等特征，该技术在全世界及我国迅速发展。

2 青海地区地理环境特点

青海省地区处在我国的西部，平均海拔大概在3500米左右，大气中氧含量同平原地区对比，较为稀薄，同时随着海拔高度的逐步递增，大气中氧含量开始降低[7]，使得长时间居住在青海地区的居民，环境处于缺氧状态，相关的血液中氧含量的降低也会使得居民心血管系统以及血液系统等发出现由于缺氧诱发的生理病理演变，而这其中影响偏大的就心血管系统和呼吸系统，譬如长时间居住在缺氧环境，使得肺血管收缩和痉挛，引发机体发生肺动脉高压等情况，进一步使得肺毛细血管通透性递增，肺部渗出恶化，对肺癌术后患者而言，加重了肺部痰液淤积，使得肺不张遭受感染，在很大程度上递增了围手术期并发症发生率[8]。

3 加速康复外科在电视胸腔镜手术应用

加速康复外科属于快速术后康复理念，是由Kehlet首先提出的增强术后恢复的概念，大部分运用在不同类型学科围手术期的治疗方式的改善以及调整方面，其目的在于更好的加快患者术后恢复速度，缓解患者自身的痛苦。此外，在过去几年中，快速轨道方案显示了ERAS可以让一般外科手术并发症和住院时间的减少，同时在临床效果和费用方面也显示出同样的改善。并且越来越多的证据表明ERAS在胸外科手术中的疗效，在某些特定领域具有明显的优势，ERAS是安全的，且不会增加术后并发症的发病率[9]。因为人们开始更加重视术后快速康复，ERAS理念也逐步运用在临床外科方面。在VATS肺叶切除手术方面，尽管在技术上不断改进，但术后仍有高达30%的患者会出现心肺方面的并发症，加强术后恢复的理念应该被引入胸外科手术之中，以减少术后并发症的发生率和规范病人管理。而最近的有关VATS肺叶切除术的加强术后护理的指南，其核心目标仍是使患者在尽可能短的时间内恢复日常活动，在完成手术后，ERAS计划建议尽可能减少止痛药物的使用，以及应该使用胸腔闭式引流，促进肺复张及减少并发症[10]。而拔除引流管的时机，传统外科教材，24 h胸腔引流量＜100 mL才能拔除胸腔引流管，但24 h胸腔引流量150-500 mL均有作者认为是拔管最佳时期，甚至有作者认为无论胸腔引流液多少，只要胸腔积液蛋白/血清蛋白＜0.5均可拔管[11]。

4 胸腔闭式引流的作用及临床意义

胸腔内的液体在正常生理中，其主要都是壁层胸膜形成，脏层胸膜进行吸纳，进而形成均衡状态，把胸腔内液体保持在正常范畴，充分的体现出生理价值。在VATS肺叶切除术后，清除了局部肺组织，脏层胸膜面积缩小，所以吸纳积液的能力逐步削弱，同时因为术中出血等因素，胸腔中会出现一定的积液等，很大程度上会影响到肺复张，极易引发感染等其他并发症，同时也会干扰到胸廓起伏，最终干扰呼吸幅度。胸腔闭式引流是胸腔手术、胸腔内压力增高以及胸腔外伤等病变多见下的处置手段，其主要的目标就是让气以及脓等从胸膜腔内进行排出，逐步恢复胸膜的密闭性，同时构建胸膜腔的负压，肺复张，稳固纵隔，避免由于纵隔过分移动等引发循环系统障碍，以至于出现胸膜感染等情况出现[12]。

5 改良胸腔闭式引流

常规的胸腔闭式引流，其主要原理就是胸外科医师把管径较大的硅胶管放入胸腔，不过这个过程对身体造成损害较大，患者出现显著的疼痛，同时术后极易发生并发症。近年来，很多研究人员在胸腔闭式引流中运用改进的导管，通过多次的临床试验，最终归纳出大量宝贵经验。目前临床上常用的胸腔引流管包括硅胶管、橡胶管、PVC管、负压球引流导管、导尿管、气管切开导管及中心静脉导管等。研究表明较细的引流管可以减轻甚至解决对肋间神经的压迫，可以减轻术后引流管伤口周围疼痛，减少胸腔感染和加快伤口愈合[13]，而留置于肋间较大的引流管容易出现疼痛，不舒适感,且留置时间过长也会加大感染风险。但各种改良的胸腔闭式引流导管各有优势及劣势，在减轻患者疼痛、减少并发症发生率或引流效果等方面各有不同。目前有研究表明在VATS肺叶切除术后，运用细管协助粗管的胸腔闭式引流的效果可以早期拔除较粗的硅胶管或橡胶管，与传统的留置单根引流管相比，其疗效更加确切，恢复更快，一些并发症更加得到控制[14]。在并发症方面，因为粗胸管在引流气体方面效果优于细胸管，若VATS肺叶切除术后出现气胸，可以通过延长粗胸管的拔管时间，有利于肺复张，减少气胸；而胸腔积液量持续较多则延长细胸管留置时间。由此，改良胸腔闭式引流较传统胸腔闭式引流对于VATS肺叶切除术术后并发症方面的预防及治疗，可控性更强，效果更好。

目前我院胸外科留置引流管的方法是在腋中线第7肋间放置粗胸管，在腋后线第8肋间放置细胸管，细胸管选择负压引流管或者一次性中心静脉导管。一般于术后72 h之内复查胸片，若肺复张良好，可拔除粗胸管，只保留细胸管。之后细胸管引流量在100-200 mL/d时，拔除细胸管。这样既能有效排除气体，促进肺复张，同时能提高患者依从性的基础上，充分引流胸腔积液，避免因再次穿刺而带来的肺、胸壁或血管的损伤，以及血气胸的并发症的出现，减轻了患者的痛苦。