张睿，雷毅豪，贾进，郑常友，侯开宇

昆明医科大学第四附属医院，昆明650021

难复性桡骨头粉碎性骨折指损伤严重的MasonⅢ型或Ⅳ型桡骨头骨折，由于骨折块较多（≥3块），且容易合并周围结构的损伤，如肱骨小头、尺骨冠突的骨折，内、外侧副韧带或骨间膜撕裂等损伤，易导致肘关节的不稳定，若处理不当可引起骨不连、创伤性关节炎、肘关节活动度受限、肘关节不稳等不良结果［1-2］。所以对难复性桡骨头粉碎性骨折的治疗要求高，目前主要采用桡骨头切除术和桡骨头置换术治疗［3］，虽然两种传统手术方式均能取得良好的治疗效果，但是桡骨头切除术术后容易产生较多并发症，而桡骨头置换术的手术费用高昂［4］。近年来，新兴手术的发展及应用为难复性桡骨头粉碎性骨折的治疗带来了更多选择；桌面重建技术最早由国外医师提出，而后我国外科医师学习、借鉴其手术方式，在各地医院逐渐开展此术式，并取得良好疗效；取异位骨修复重建桡骨头术凭借其取材容易、成本低廉的优势成为很多基层医院的选择，取得了令人满意的疗效；计算机辅助导航技术和3D打印技术是数字骨科发展的优秀产物，能够辅助手术医师完成术中精确定位，使手术的成功率大大提高。无论传统手术方式或新兴治疗技术，每一种手术方法都有其优缺点，所以对于难复性桡骨头粉碎性骨折的最佳治疗方案选择仍存在较多争议。现就难复性桡骨头粉碎性骨折治疗方法应用进展情况综述如下。

1 桡骨头切除术在难复性桡骨头粉碎性骨折治疗中的应用

1.1 桡骨头切除术的适应证及禁忌证 桡骨头切除术虽然是治疗难复性桡骨头骨折的主要方法之一，但是桡骨头切除破坏了肘关节原有的解剖结构，后期会导致肘关节不稳、肘关节活动受限、创伤性关节炎、继发性疼痛及迟发性神经炎等并发症，应用时须严格掌握手术适应证。VLČEK等［5］为明确桡骨头切除术的手术适应证进行了一项临床研究，研究纳入63例进行桡骨头切除术的桡骨头骨折患者，分为“MasonⅢ型”组、“MasonⅣ型”组和“尺骨近端骨折伴肘关节脱位”组，经过平均17.6个月的随访，结果显示“MasonⅣ型”组和“桡骨近端骨折伴肘关节脱位”组出现肘关节活动受限和严重并发症比率较高（均为20%），最后得出结论，即应用桡骨头切除术治疗MasonⅣ型骨折和合并尺骨近端骨折的桡骨头骨折时容易发生严重并发症，即Essex-Lopresti损伤和肘部恐怖三联征是该手术方法的禁忌证。综合上述结果，桡骨头切除术适应证：①难复性桡骨头粉碎性骨折；②肘关节稳定；③未合并侧副韧带损伤；④对肘关节功能要求低、年龄较高的患者。禁忌证：①肘关节侧副韧带损伤或肘关节不稳定；②肘部恐怖三联征；③Essex-Lopresti损伤。

1.2 桡骨头切除术的疗效 桡骨头切除术作为治疗桡骨头粉碎性骨折的经典术式，具有手术时间短，手术操作简单，费用低廉等优点。GONZA'LEZ等［6］回顾了44例难复性桡骨头骨折患者的临床资料，所有患者均行桡骨头切除术，平均随访28.5年，发现桡骨头切除术治疗孤立性的桡骨头粉碎性骨折的远期疗效令人满意，肘关节稳定性和活动度均良好。但也有文献报道桡骨头切除术远期结果并不理想，MERTER等［7］进行了一项研究为评估MasonⅢ型桡骨头骨折行桡骨头切除术的长期临床和影像学结果，纳入了13例患者，术后经过平均14.7年的随访，结果显示桡骨头切除术会导致桡骨向近端移位并使提携角平均增加了6.3°。近年对肘关节生物力学的研究［8］表明，桡骨头作为肘关节抗外翻的第二稳定结构（肘关节外翻应力主要由内侧副韧带维持）。因此，当存在内侧副韧带损伤的情况下行桡骨头切除术，将会使肘关节稳定性彻底丧失，造成肘关节后外侧不稳及脱位。并且桡骨头与肱骨构成的肱桡关节还承担着传递轴向负荷的作用，若切除桡骨头，沿前臂传导的轴向负荷将完全由肱尺关节承担，从而导致肱尺关节炎的发生［9］。虽然短期内可明显改善患者肘部功能，并减轻疼痛，但远期并发症仍然是不可忽视的问题。

1.3 应用桡骨头切除术的注意事项 桡骨头切除术的手术方式决定了在治疗粉碎性桡骨头骨折的同时，会破坏桡骨头本身的解剖结构，所以应用桡骨头切除术时，应特别注意修复相应的合并损伤，否则会严重影响手术疗效，术后极易发生骨不连、创伤性关节炎、异位骨化、肘关节不稳定及功能受限等并发症。合并损伤往往分为骨性结构损伤和韧带损伤。骨性结构损伤常见于尺骨冠突骨折、肱骨小头骨折及尺骨鹰嘴骨折等［10］。合并尺骨冠突骨折时，应根据O'Driscoll分型，进行及时复位及固定：Ⅰ型可用缝线固定，并修复关节囊，Ⅱ型可用螺钉固定；合并肱骨小头骨折时，根据骨块大小合理选用内固定：＜0.5cm的骨折块可用迷你螺钉、带螺纹克氏针固定，超过0.5 cm的骨折块需要用松质骨螺钉固定，并做软骨下埋头处理，严重粉碎骨折需辅以钢板固定；合并移位的尺骨鹰嘴骨折时，应积极行切开复位内固定，方法包括张力带钢丝固定、钢板固定。在常见的韧带合并损伤中，除肘关节外侧副韧带必须予以修复，肘关节内侧副韧带和前臂骨间膜韧带修复与否尚存在较大争议［11］。对肘关节的生物力学研究表明，肘关节外侧副韧带是对抗肘关节内翻和后外侧旋转不稳的主要结构，对于维持肘关节的稳定性至关重要［12］。肘关节外侧副韧带通常采用骨锚锚线对其进行修复。

2 桡骨头置换术在难复性桡骨头粉碎性骨折治疗中的应用

2.1 桡骨头置换术的假体选择 桡骨头置换术能够得到肩肘外科领域的广泛认可，不仅是因为外科手术技术的发展，还和假体设计、制作工艺的进步密切相关。目前，临床上使用最多的假体类型为单、双极和解剖型组配式假体，假体的制作材料也由最早的硅胶、丙烯酸假体被现在的金属假体所取代（金属假体的材料包括钴铬钼合金、钴铬、钛等）。新型的热解炭假体虽然缺乏长期的随访结果，但也在短期内取得良好的疗效［3］。

2.2 桡骨头置换术的疗效 桡骨头置换术通过人工假体替代受损桡骨头既维持了桡骨相对长度，又能恢复肘关节解剖结构（肱桡关节及上尺桡关节），从而保证了肘关节的活动和稳定性。TARALLO等［13］纳入了经桡骨头置换术治疗的32例MasonⅢ型和9例MasonⅣ型骨折患者，平均接受30个月随访，根据MAYO肘关节功能评分，77%的患者取得优异结果，结论为桡骨头置换术即使在肘关节严重不稳定的情况下也能获得良好疗效。HAO等［14］采用桡骨头置换术（松配式假体）治疗MasonⅢ型和Ⅳ型桡骨头粉碎性骨折8例，12～20个月随访结果显示Mayo评分优良率达100%，肘关节活动度得到较大改善，表明桡骨头置换术是治疗桡骨头粉碎性骨折很好的治疗选择。CHEN等［15］通过Meta分析对比研究了桡骨头置换术与桡骨头骨折切开复位内固定治疗恐怖三联征的疗效，将115例恐怖三联征患者分为“修复组”和“置换组”，结果表明“置换组”患者的肘关节活动度、VAS评分、DASH评分和Mayo肘关节功能评分均较好，并且“置换组”出现并发症的概率较低，研究认为应用桡骨头置换术治疗恐怖三联征是更有效的选择，有更好的疗效。近年研究表明，桡骨头置换术相较于桡骨头切除术似乎更适合治疗复杂的肘部损伤。KIECHLE等［16］为比较不同手术方式治疗桡骨头粉碎性骨折的远期临床疗效及影像学结果，回顾分析了87例桡骨头粉碎性骨折患者，48例采用桡骨头置换术，20例采用桡骨头切除术，19例进行了二次假体移除手术，根据MEPS、DASH、Broberg、Morrey以及VAS评分系统评估功能结果，经过46个月的随访，得出与桡骨头切除术相比，桡骨头置换术在治疗桡骨头粉碎性骨折有更好的疗效，并且在治疗不可复位的桡骨头粉碎性骨折时推荐采用桡骨头置换术。

2.3 桡骨头置换术的不足 ①目前应用于临床的假体尺寸有限，有的个体会出现假体与关节不相匹配的情况，容易造成肱骨小头磨损、肘关节局部疼痛和肘关节活动度受限等并发症。CHYTAS等［17］在尸体标本上进行了一项关于桡骨头置换术的生物力学研究，认为桡骨头置换术后发生关节软骨磨损甚至丧失的风险较高。②假体在体内的存活时间有限，经过长时间的使用，假体耐用度会下降，最终导致假体松动、周围结构被破坏，需要进行二次手术。CAROLINE等［18］对接受桡骨头置换术治疗的119例不可复位的桡骨头粉碎患者进行了至少8年的长期随访，结果显示30例患者进行了二次手术，3例患者进行了翻修，27例患者进行了二次手术假体切除，研究认为桡骨头置换术治疗不可重建的桡骨头粉碎性骨折二次手术风险较高；桡骨头置换术由于手术难度大，术中还可能造成桡神经及骨间背神经损伤，还会因为假体过度填充，导致肱桡关节承受应力过大，最终发生肘关节疼痛、关节僵硬、肱桡关节炎等不良结果。此外，异位骨化也是较为常见的术后并发症［19］。③全国各地医院的医疗水平及条件不同，有的地区无法开展该手术，并且进行桡骨头置换术的费用较高，经济条件较差的患者无法承受。

2.4 桡骨头置换术及其合并损伤的处理 若合并损伤为恐怖三联征，应采用从外侧入路进行桡骨头置换术治疗桡骨头粉碎性骨折，并按照冠突—桡骨头—外侧副韧带的顺序由深至浅修复［20］；若为桡骨头骨折合并下尺桡关节脱位（Essex-Lopresti损伤），除积极处理桡骨头骨折外，对于远侧桡尺关节，应穿钉固定［21］。

3 桌面重建技术在难复性桡骨头粉碎性骨折治疗中的应用

3.1 桌面重建技术的手术方式及疗效BUSING⁃ER［22］等首次应用并介绍了桌面重建技术的手术方式，即治疗桡骨头粉碎性骨折的患者时，在手术过程中选择肘关节后外侧入路（Kocher），逐层切开并分离肌肉等软组织，直至显露桡骨头，因骨折块细碎无法直接行钢板内固定，故取出桡骨头骨折块置于手术桌面并重建，利用克氏针临时固定，恢复桡骨头解剖结构，再采用微型螺钉、钢板将重建完成的桡骨头复位。术后6例患者Broberg和Morrey评分均达到优良，肘关节功能恢复良好。EVERDING等［23］也使用桌面重建技术修复桡骨头粉碎性骨折，研究纳入了2例MasonⅢ型和7例MasonⅣ型桡骨头粉碎性骨折患者，桌面重建技术即将无法复位的桡骨头碎状骨块取出，在手术台上根据桡骨头原有形态先用克氏针临时固定各骨块，后通过螺钉完成牢靠固定，最后使用钢板将重建后的骨块固定于桡骨头缺损部位，术后平均随访39个月，所有异位重建的桡骨头均存活，只有1例出现无症状的骨折不愈合，骨折愈合率达88.9%，证明使用桌面重建技术治疗难复性桡骨头粉碎性骨折是可靠的选择。吴加东等［24］对11例MasonⅢ型骨折患者采用了桌面重建技术进行治疗，16例采用桡骨头置换术，经过（20.07±1.84）个月的随访，置换组在开始主动活动、负重活动时间及肘关节屈伸ROM、前臂旋转ROM和Morrey评分均优于桌面重建组，表明假体置换的临床效果要优于桌面重建技术。

3.2 桌面重建技术的不足 桌面重建技术在术中需要将骨折块取出，这一步骤容易使骨折块血运破坏过多，导致骨折不愈合。研究［23］发现，经桌面重建技术治疗的9例患者后期均出现创伤性关节炎。桌面重建技术作为新兴的手术技术存在样本病例少，随访时间短等问题。因此，桌面重建技术还需要更多高质量的病例，并通过长期随访验证其疗效［25］。

4 异位骨移植重建桡骨头术在难复性桡骨头粉碎性骨折治疗中的应用

4.1 骨重建桡骨头的疗效 罗柏清等［26］应用自体带骨膜髂骨板对桡骨头骨折合并软骨缺损进行修复，共纳入32例桡骨头骨折患者，在术中取出难以复位的碎状骨块，取自体带骨膜的内侧髂骨板按照骨折缺损部位修整、塑形，最后用微型接骨板螺钉将移植骨块填补于缺损区，完成对桡骨头骨折的修复，术后通过平均35.4个月的随访，结果显示桡骨头及软骨面复位良好，内固定牢靠，骨性愈合率达90.6%，肘关节稳定、活动度良好，按照Broberg-Mor⁃rey肘关节功能评分，优良率达87.5%，结论认为应用该手术技术修复桡骨头骨折是可行的，值得临床推广。谈宜等［27］通过对尸体标本的实验研究从生物力学方面验证了取自体髂骨重建桡骨头的可行性。实验将8例尸体上肢标本分为A组（取自体髂骨再造桡骨头）和B组（桡骨头切除），在不同条件下分别对2组标本施以压力，利用超低压型压力敏感片测量标本在肘关节外翻时桡骨头和尺骨冠突的压力及变化并分析测量结果，最终得出结论。

4.2 自体肱骨外上髁重建桡骨头的疗效 杨颇等［28］采用切取肱骨外上髁骨移植重建难复性桡骨头粉碎性骨折11例（MasonⅢ型9例、MasonⅣ型2例），手术方法均为用骨刀凿取肱骨外上髁骨块，并按照桡骨头缺损区域的大小和形状进行修整，后用Herbert螺钉或者钢板固定移植骨块，同时修复合并损伤，术后经过平均10.2个月的随访，根据Mayo肘关节功能评分，优良率为90.9%，桡骨头无缺血坏死、外形满意，骨折愈合率达100%，研究表明取肱骨外上髁骨移植重建难复性桡骨头骨折的疗效满意。

4.3 自体骨修复重建桡骨头粉碎性骨折的不足 虽然取自体骨修复桡骨头具有取材方便、生物相容性好等优势，并在有限的报道中展现出良好的治疗效果，但是应用该技术需要在术中修整取下的骨块以适配桡骨头缺损部位，常常由于修复后的桡骨头关节面不平整导致创伤性关节炎的发生，并且和桌面重建技术一样，作为新兴手术技术病例数较少，缺乏远期疗效观察，仍需进一步探究该手术技术的可行性及安全性。

5 计算机辅助导航技术及3D打印技术在桡骨头人工假体置换术中的应用

计算机辅助导航技术的应用使得桡骨头人工假体置换术变得更加高效便捷，精准可靠，而3D打印技术的发展使得定制个性化假体成为可能。个性化假体能够高度匹配对应关节，力学传导良好，能减少假体对关节软骨的磨损，延长假体存活期限，有效防止假体松动和周围骨折的发生。文献［29］报道了1例利用3D打印技术定制的个性化假体治疗不可复位的桡骨头粉碎性骨折，术前通过CT扫描获得数据，用计算机辅助设计并通过SLA 3D打印技术制作出树脂模型，经过一系列加工处理，完成个性化假体的定制化，最后通过桡骨头置换术用个性化假体替代损伤桡骨头。经过24个月的随访，患者肘关节恢复稳定，Mayo肘关节功能评分由术前的20分提高至85分，DASH评分从88.33分降低到28.33分。结论认为应用该手术技术治疗桡骨头粉碎性骨折可获得满意疗效。

综上所述，桡骨头切除术和桡骨头置换术是目前治疗难复性桡骨头粉碎性骨折的主要方式。对于桡骨头粉碎性骨折同时合并有尺骨冠突骨折、肘关节脱位、严重的侧副韧带损伤、骨间膜广泛撕裂者，桡骨头置换术应作为首选方案［16，30］；而对于身体条件较差、对患肢功能要求不高的老年人，以及受医疗条件和医疗水平限制的基层医院，在严格掌握手术适应证的基础上，桡骨头切除术辅以早期功能锻炼仍然是简单、低廉、可靠的治疗选择。取自体髂骨或肱骨外上髁骨对粉碎严重的桡骨头进行修复重建及应用桌面重建技术治疗桡骨头粉碎性骨折也获得了良好疗效，但术后骨折不愈合、创伤性关节炎的发生率较高，需要更多高质量病例及长期的随访来评估其远期疗效。我们有理由相信，随着外科手术技术及数字骨科技术的发展，计算机辅助导航技术和3D打印技术定制个性化假体将会成为未来治疗难复性桡骨头骨折的重要手段，不断满足患者更高的功能需求。