李博鑫，季宇，马文娟，朱鹰，柳杰，青春，路红，刘佩芳

天津医科大学肿瘤医院乳腺影像诊断科 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心 乳腺癌防治教育部重点实验室，天津300060

男性乳腺癌发病率低，大约占男性癌症的1%，占所有乳腺癌的1%［1］，临床上对其认识存在不足，易误诊为男性乳腺增生等良性疾病［2］。目前，尚无针对男性乳腺癌的筛查指南，易造成诊断的延迟，与女性乳腺癌相比，男性乳腺癌被发现时常处于更晚期，所以提升对该病的认识对于早期诊断和改善预后至关重要。由于男性乳腺癌相对少见，临床上对其诊断、治疗的标准大多是依据女性乳腺癌诊治标准，但男性乳腺的解剖结构、体内激素水平等与女性不同，可能存在更适用于男性乳腺癌的诊疗方式。目前，乳腺超声和X线检查是诊断男性乳腺病变的主要手段［3］。本研究选取男性乳腺癌患者46例，依据乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）标准对其超声、X线影像表现进行分析，以提高对男性乳腺癌的认识。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月—2020年4月天津医科大学肿瘤医院收治的乳腺癌患者46例，均为男性，年龄31～79（59.3±13.1）岁；浸润性导管癌35例（76.1%），乳头状癌9例（19.6%），导管内癌2例（4.4%）；发生腋下淋巴结转移17例（37.0%），无腋下淋巴结转移29例（63.0%）；Luminal A型4例（8.7%），Luminal B型42例（91.3%）；肿瘤直径0.9～6.6（3.2±1.5）cm；T1期（<2 cm）13例（28.3%），T2期（2～5 cm）29例（63.0%），T3期（>5 cm）4例（8.7%）；无乳头溢液41例（89.1%），出现乳头血性溢液4例（8.7%），出现乳头浆液性溢液1例（2.2%）。纳入标准：①男性；②术前行乳腺超声或X线检查；③乳腺病变经手术切除或穿刺术后，经病理组织学诊断证实为乳腺癌。排除标准：①行影像学检查前进行过新辅助化疗等治疗；②行影像学检查前乳腺病变已被切除；③图像质量差，不符合诊断标准。42例行超声检查，44例行X线检查。所有病例均为单乳单发病灶。

1.2 超声检查方法 采用美国GE Logiq E9或法国Supersonic彩色多普勒超声诊断仪检查。患者取仰卧位，常规包括二维灰阶和彩色多普勒血流检查，探头频率为6～15 MHz。当常规二维超声难以鉴别良、恶性病变或临床上不易触及的小肿瘤时，另行乳腺弹性超声成像检查（本组25例）。影像资料依据乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）标准，分析病变在超声上表现类型（肿块、仅表现为低回声区的非肿块）、病变内部回声（均匀、不均匀、囊实性）、病变后方回声（衰减、增强、无变化）、病变周围回声（增强、无变化）和血流（血流丰富、边缘血流、血流不丰富）、是否伴有患侧腺体发育；对于肿块病变，分析其形态（规则、不规则）和边缘（清晰、不清晰）。对于病变超声弹性成像评分，参照日本TSukuba大学标准（5分法）［4］，病变区与周围组织完全为绿色所覆盖记1分，病变区内蓝绿色混杂、并以绿色为主记2分，病变周边部分为绿色、中心部分为蓝色记3分，病变区完全为蓝色所覆盖、但其周围区域不包括在内记4分，病变区完全为蓝色所覆盖、病变周围少部分组织也呈蓝色记5分。

1.3 X线检查方法 采用美国Hologic Selenia全数字化乳腺X线机检查。患者取立位，行常规头尾位和内外斜位摄片，必要时采用局部加压或放大摄影等其他附加投照方式。影像资料依据BI-RADS标准，分析病变X线表现类型（肿块、局限致密）、是否伴有钙化、是否伴有患侧腺体发育；对于肿块病变，分析其密度（高密度、等密度）、形态（规则、不规则）和边缘（清晰、不清晰）。分别测量病变在超声和X线检查中的最大径，以两种检查方式中测量出的较大的值作为病变的最大径。依据九分位法，分别记录超声和X线检查中的病变在乳腺组织中的方位。

2 结果

2.1 超声表现特征 病变位置：乳晕中央区13例（31.0%），偏心性29例（69.0%）；病变类型：肿块39例（92.9%，形态规则14例、不规则25例，边缘清晰13例、不清晰26例），低回声区3例（7.1%）；病变内部回声：不均匀39例（92.8%），囊实性回声3例（7.2%）；病变后方回声：衰减13例（31.0%），增强15例（35.7%），无变化14例（33.3%）；病变周围回声：增强33例（78.6%），无变化9例（21.4%）；病变血流：血流丰富28例（66.7%），边缘血流4例（9.5%），血流不丰富10例（23.8%）；患侧腺体是否发育：伴有患侧腺体发育20例（47.6%），无患侧腺体发育22例（52.4%）。25例病变记录了弹性成像结果，5分3例（12%），4分11例（39.3%），3分7例（28%），2分3例（12%），1分1例（4%）。

2.2 X线表现特征 病变位置：乳晕中央区15例（34.1%），偏心性29例（65.9%）；病变类型：肿块25例（56.8%），肿块伴钙化13例（29.5%），局限致密3例（6.8%），局限致密伴钙化3例（6.8%）；患侧腺体是否发育：伴有患侧腺体发育21例（47.7%），无患侧腺体发育23例（52.3%）。38例肿块型病变中，属于高密度36例（94.7%），等密度2例（5.3%）；形态规则13例（34.2%），不规则25例（65.8%）；边缘清晰7例（18.4%），不清晰31例（81.6%）。

3 讨论

与女性不同，男性乳腺组织主要为导管组织，小叶单元罕见，故而临床上男性乳腺癌的组织学类型多为浸润性导管癌（约80%），小叶性（浸润性小叶癌、原位小叶癌）的病理类型并不常见，并且男性乳头状癌更常见［5］。本研究中，浸润性导管癌最常见（76.1%，35/46），其次为乳头状癌（19.6%，9/46），与LAWSON等［6］研究结果一致。另一方面，由于无需常规筛查而造成诊断的延迟，与女性乳腺癌相比，男性乳腺癌被发现时常处于更晚期，因而本研究中导管内癌较少（4.4%，2/46），多数患者位于T2期及以上（71.7%，33/46），且腋下淋巴结发生转移率高达37.0%（17/46）。本研究显示，本组所有病例分子分型均为Luminal型。这是由于男性与女性之间遗传特征和肿瘤生物学的差异，90%的男性乳腺癌患者激素受体阳性，最常见的是雌激素阳性、孕激素阳性和人表皮生长因子受体2阴性［7］。

肿块是本组男性乳腺癌最典型超声表现。CHEN等［8］建议将男性乳腺中含囊性成分的肿块视为可疑恶性肿瘤。CHAU等［9］发现，男性乳头状癌通常在超声上伴有囊肿形成及导管扩张，表现为囊实性混合成分的肿块。本文结果显示，3例（7.2%）表现为囊实性肿物，包括1例浸润性导管癌，1例乳头状癌，1例导管内癌。有文献指出，男性乳腺病变后方回声特征并不能够区分病变良恶性［9］，本组病例中病变后方回声表现各异，且仅有13例（31.0%）出现后方回声衰减，这一表现不如女性乳腺癌明显，推测原因可能是男性乳腺组织菲薄，超声声束穿过乳腺与病变所需消耗的能量较少，声束的能量相对而言得到保存，从而病变后方衰减不明显，甚至有15例（35.7%）的患者后方回声增强。研究［10］报道，男性乳腺癌病灶边缘可以清晰或不清晰，病灶形态可以呈圆形、卵圆形或不规则形。在本研究中，没有出现边缘毛刺的病例，尽管多数病例表现为形态不规则，边缘不清晰，但仍有14例（35.9%）形态规则，13例（33.3%）边缘清楚，这说明男性乳腺癌可以不具备女性乳腺癌的典型恶性征象。其余超声表现与女性乳腺癌类似，病变内部回声多不均匀，病变周围出现强回声晕，血流信号丰富，弹性评分较高。此外，乳头溢液是乳腺疾病患者最常见的临床症状之一，在选择检查方法时，乳腺超声相较于乳腺X线更具优势［11］。既往研究报道［12-14］，与非出血性乳头溢液的患者相比，血性溢液患者患乳腺癌的风险更高，而导管内乳头状瘤是血性溢液的最常见的病因，且男性导管内乳头状瘤的影像学表现与病理基础与女性类似。本组5例（10.9%）存在乳头溢液的患者中，1例血性溢液患者病理为浸润性导管癌，其余3例血性溢液及1例浆液性溢液的患者病理均为导管内乳头状癌。由于男性乳腺结构主要为导管系统，当导管系统出现功能障碍，尤其是溢液为血性时，应提高关注，这可能是早期乳腺癌惟一或首发的症状。

本文结果显示，X线上男性乳腺癌仍以肿块型表现为主，推测其原因，可能与浸润性癌占比较多、导管内癌占比较少有关。既往研究表明，非钙化肿块是男性乳腺癌中最常见的乳腺X线表现［15］。与女性乳腺癌相比，由于导管系统的退化导致导管分支减少，男性乳腺癌中钙化的数量更少、更粗糙［16］。本研究显示，16例（36.4%）出现钙化，尽管男性乳腺癌中钙化情况并不常见，但其特异性较高，男性乳腺的良性疾病中很少发生钙化。此外本组病例中，13例（34.2%）表现为形态规则，7例（18.4%）表现为边缘清晰，这与乳腺超声表现相似。男性乳腺癌发病与男性乳腺发育症有病理关联，据统计有40%的男性乳腺癌伴乳腺发育［9］。本研究显示，本组X线及超声中分别有21例（47.7%）及20例（47.6%）的患者伴有患侧腺体发育。男性乳腺发育症是最常见的男性乳腺疾病，约占男性乳腺疾病的60%～80%，主要发生在青春期以及老年期，常为双侧发病，以乳头为中心生长［17-18］。影像学与女性正常腺体表现相似，X线上其特点是患者乳晕后密度增加，呈火焰状、三角形或圆形向后方延伸，超声上其特点是乳晕下扇形、梭形分布的低回声区，彩色多普勒中通常血流信号不丰富，弹性成像中质地较韧。当男性乳腺发育症表现较为局限时，常需与乳腺癌鉴别诊断，单侧、偏心性生长是男性乳腺癌的特点［19-20］。本组病例全部为单侧发病且X线及超声中分别有29例（65.9%）及29例（69.0%）病变位于非乳晕中央区而呈偏心表现，此外男性乳腺癌多见于老年人，可伴随钙化形成、腋窝淋巴结肿大。总之，乳腺X线和超声检查在男性乳腺癌诊断中具有一定价值。男性乳腺癌是一种研究不足的较少见疾病，与女性乳腺癌相比，男性乳腺癌分子分型多为Luminal型，腋窝淋巴结转移的可能性更大。当男性乳腺检查中出现肿块型病变时，无论是否伴有典型恶性表现，如边缘毛刺、形态不规则等，都应警惕乳腺癌的可能，超声上当病变表现为囊实性回声肿块时，则更倾向于乳腺癌，病变后方回声可呈增强表现，X线上如出现钙化对乳腺癌诊断特异性更高，可同时伴有乳腺发育。此外，血性乳头溢液和单侧偏心性生长也是男性乳腺癌的特征表现，可用于鉴别男性乳腺良性疾病。