曾方兰 卢书梅 李 翠 彭永福

江西省新余市紧急救援中心急救科，江西新余 338000

危重患者由于各种原因综合作用导致其出现痰液、血液阻塞呼吸道，进而致呼吸困难[1]。对于此类患者，临床往往采用托下颌法、仰头抬颈法给予患者有效通气，但采取以上措施是无法彻底有效通气。为改善患者气道情况，临床给予气管插管[2]。但在院前急救中，设备比较简陋，急救人员少，医护人员往往采用口咽通气管[3]。该种措施具有效果显著、操作简单、减少对患者损伤等优点。尽管治疗取得显著效果，但仍可能发生各种不良反应，生活质量受到影响。因此探究有效护理措施尤为重要。循证护理是基于循证医学发展起来的一种护理理念，将护理研究、护士技能、患者意愿三者结合，制订符合患者实际护理需要的护理方案，在临床得到广泛应用[4-5]。循证护理从患者的角度出发，针对出现的循证问题建立循证支持，而提出一些有针对性的循证护理措施[6]。为探究循证护理在院前急救经口咽通气管吸痰中的应用及对患者不良反应发生的影响，本研究选取我院院前急救经口咽通气管吸痰患者90例为研究对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1～8月我院院前急救经口咽通气管吸痰患者90例为研究对象，按照随机数字表方法分为对照组（n=45）与观察组（n=45）。对照组中，男27例，女18例；年龄20～75岁，平均（42.58±3.85）岁；脑血管意外31例，慢性阻塞性肺疾病急性发作期14例；意识清楚41例，意识障碍4例。观察组中，男28例，女17例；年龄21～74岁，平均（42.66±5.79）岁；脑血管意外32例，慢性阻塞性肺疾病急性发作期13例；意识清楚40例，意识障碍5例。两组的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：男女不限；自愿参与本研究，签署知情同意书；通过我院医学伦理委员会审核；院前急救经口咽通气管吸痰患者。排除标准：精神病史，无法配合本研究者；严重肾、肝、脑等脏器疾病者；腰椎侧弯、腰椎肿瘤、腰椎结核等腰椎疾病者；入院前发生肺部感染者。

1.2 方法

对照组给予观察病情、环境护理、入院指导等常规护理，观察组给予循证护理，具体措施如下。

1.2.1 提出循证问题 进行文献检索，结合临床实践，提出潜在的护理问题：不良反应，肺部感染，口腔感染，不良情绪等。

1.2.2 循证支持 检索关键词：不良反应、肺部感染、口腔感染、不良情绪等。检索文献，寻找合理、科学证据，检索文献共计18 条，选择其中15 条为本研究循证依据，对15 条文献的有效性、应用可行性、可靠性、真实性等进行评估，寻找最佳证据，结合患者实际、护士技巧等方面情况制订护理方案。在确定问题后，通过知网、万方、大医医学搜索、维普外文期刊等电子期刊数据库查阅大量国内外期刊文献资料，了解研究现状，借鉴相关研究成果。寻找上述问题的最佳争取，为制订临床治疗方案提供最佳证据。鉴别证据，经过咨询专家、查找文献等方法对得到的证据进行鉴别，而得到最佳证据。

1.2.3 循证干预 ①心理干预： 心理不良情绪原因分析。不良情绪实际是一种过度紧张的心理，本质上是一种有焦虑、抑郁及紧张为主要情绪的神经症。由于患者病情危重，生活难以自理，行动不便，导致患者丧失治疗信心，因此产生不良情绪，烦躁[7]。②心理护理：a.环境干预法。心理学理论认为，色彩、环境等因素对人的情绪产生直接影响。在护理中，护士可将有不良情绪的患者分开，安排在不同病房，为患者布置安静、舒适病房，而避免产生刺激，加重彼此不良情绪[8]。b.人格感染法。护士要培养自身性格，具有乐观、宽容、善良、热情性格特点，热爱生命，以自身的心态影响患者。c.心理暗示法。了解患者疾病情况、文化程度、性格情况，多与其沟通、交流，给予心理支持及疏导，多给予良性的心理暗示。d.亲情抚慰法。护士做好患者心理护理工作，告知家属需要体贴、关心患者，尽可能满足患者的要求。与此同时，护士要从心理上将患者当亲人，构建良好护患关系。③认知干预：多数患者及家属缺少相关知识，因此在护理中，护士需要采用多媒体、图片、口头等方式介绍发病原因、危害、预防及治疗等，指导患者掌握饮食搭配、翻身技巧、皮肤护理等知识，取得家属配合[9]。

1.2.4 预防肺部感染 ①体位：患者病情允许，且不存在禁忌证的情况下，帮助患者调整体位，取半卧体位，且将抬高床头，保持30°～45°，降低误吸发生率。②结合患者需要及时给予吸痰：结合实际情况，准确判断吸痰时机。若患者存在呛咳、喉中痰鸣音、肺部啰音情况，需帮助患者吸痰，注意痰液量、颜色等，强化气道湿化[10]。

1.2.5 预防口腔感染 经过查询国内外文献，寻找最佳证据，最终采用口腔涂擦联合口腔冲洗法对患者口腔清洁。护理操作由两名护理人员进行，具体操作如下。

①用物准备：事先准备好口腔清洁的常规医用工具，且准备好100～250 ml 浓度为10%的氯化钠溶液，结合患者病情决定是否采用复方氯已定含漱液、碳酸氢钠溶液等冲洗液，生理盐水棉球（6～12个），50 ml注射器（1个）。②对于意识清醒患者：护士要事先跟患者介绍护理操作流程、意义等，而取得患者信任，提高其配合程度。帮助患者调整床头高度，保持15°～30°，将其头部偏向护士所在一侧。③检查气管导管气囊充气是否足够：充气不够用测压器注入空气至25 cmH2O，确保气管壁及气囊保持密封；④将患者口腔及呼吸道中的分泌物清除干净。⑤取下牙垫，记录插管至门齿深度，观察患者是否存在疱疹、溃疡、霉菌、口臭等情况[11]。⑥调节好负压范围在0.04～0.06 MPa后，配合者在对侧用50 ml 注射器吸取冲洗液反复冲洗口腔，操作者用吸引器接吸痰管吸引，从各个方向对患者牙面、颊部、舌面、咽部、硬腭缓慢冲洗，冲洗同时进行吸引，直至吸出冲洗液澄清为止。冲洗中注意患者是否存在缺氧、呕吐、呛咳，保持血氧饱和度（SaO2）＞90%。⑦帮助患者清洗口腔及呼吸道，采用水棉球蘸取氯化钠溶液对患者两颊、口唇、牙齿、口腔黏膜等部位擦拭。⑧再次将患者口腔及呼吸道中分泌物清除干净，放出气囊气体，使其达到操作标准。⑨帮助患者将牙垫清洗干净，明确插管深度，帮助患者固定好气管插管[12]。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 观察住院时间、吸痰舒适度、吸痰次数、吸痰时间 其中舒适度采用我院自制舒适度调查表对患者进行调查，评分为0（舒适程度最低）～100分（舒适程度最高），量表效度为0.925，信度0.905。

1.3.2 观察血气分析指标 包括动脉SaO2、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）指标，采用GEM 3000 全自动血气分析仪检测[13]，吸痰前30 min、吸痰后30 min 分别检测1次。

1.3.3 观察不良反应总发生率及吸痰间隔时间 其中不良反应包括肺部感染、口腔感染[14]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组住院时间、吸痰舒适度、吸痰次数、吸痰时间的比较

观察组的住院时间短于对照组，吸痰舒适度高于对照组，吸痰次数少于对照组，吸痰时间短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组住院时间、吸痰舒适度、吸痰次数、吸痰时间的比较（±s）

表1 两组住院时间、吸痰舒适度、吸痰次数、吸痰时间的比较（±s）

组别 住院时间（d）吸痰舒适度（分）吸痰次数（次）吸痰时间（min）对照组（n=45）观察组（n=45）t 值P 值9.75±2.15 5.10±1.63 11.561 0.000 72.56±5.25 95.22±2.58 25.986 0.000 2.96±0.74 1.86±0.82 6.681 0.000 16.85±5.26 6.32±1.82 12.691 0.000

2.2 两组吸痰前30 min、吸痰后30 min 血气分析指标的比较

两组吸痰前30 min 的SaO2、PaCO2的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；吸痰后30 min 两组的SaO2高于吸痰前30 min，PaCO2低于吸痰前30 min；吸痰后30 min 观察组的SaO2高于对照组，PaCO2低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组吸痰前30 min、吸痰后30 min 血气分析指标的比较（±s）

表2 两组吸痰前30 min、吸痰后30 min 血气分析指标的比较（±s）

组别 SaO2（%）吸痰前30 min 吸痰后30 min t 值 P 值PaCO2（mmHg）吸痰前30 min 吸痰后30 min t 值 P 值对照组（n=45）观察组（n=45）t 值P 值80.69±3.96 82.24±4.75 1.681 0.096 92.05±4.85 99.65±2.63 9.241 0.000 3.268 26.452 0.002 0.000 50.96±3.69 51.25±3.74 0.370 0.712 45.65±3.62 35.96±3.52 12.874 0.000 6.891 19.971 0.000 0.000

2.3 两组两次吸痰间隔时间及不良反应总发生率的比较

观察组的吸痰间隔时间长于对照组，不良反应总发生率低于对照组，差异均有统计学意义 （P＜0.05）（表3）。

表3 两组两次吸痰间隔时间及不良反应总发生率的比较

3 讨论

经口咽通气管吸痰法是将吸痰管经口咽通气管插入气道深部吸痰技术，广泛用于尚存自主呼吸但无咳嗽反射的意识障碍患者[15]。由于它能迅速解除气道梗阻，清除痰液，保持呼吸道通畅，所以临床口咽通气管常用于许多存在咳嗽反射且意识清醒但无力咳痰的患者[16]。由于口咽通气管末端需放在舌根后部，常引起恶心、呕吐、恐惧等不适感，意识清醒的患者往往抗拒，如强行吸痰，易导致患者咽后壁黏膜损伤、出血，吸痰效果不理想。鉴于此，本研究利用循证医学提高吸痰效果。

循证医学包括3个部分：第一是最佳证据；第二是医学专业知识技能；第三是患者的需求及本人对诊疗方案的不同选择和需要。具体应用包括提出问题、收集证据、寻找最佳证据、应用证据等。循证护理的实施，通过对文献的学习，使护士掌握新的护理方法。如口腔护理方法等[17]。循证护理的核心思想是运用现有最新、最好的科学证据为服务对象提供护理服务，其实践过程是“发现问题-寻找证据-解决问题”。传统管理模式注重被动执行，而运用循证护理可减少建立肺部感染及口腔感染的并发症，提高护理质量，大大降低患者住院天数。观察组的住院时间短于对照组，吸痰舒适度高于对照组，吸痰次数少于对照组，吸痰时间短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。提示循证护理在院前急救经口咽通气管吸痰中的应用，能显著提高吸痰舒适度，改善血气指标，促进患者尽快康复出院。

经口咽通气管吸痰使有效吸痰时间大大缩短，在吸痰时可不停止吸氧，解决了过去临床实际吸痰（经鼻腔）操作中鼻腔狭窄，异位强硬插管所致的鼻腔轴膜损伤，预防因吸痰造成的缺氧，持续保持气道通畅，保证吸痰措施及时有效进行，使呼吸功能明显改善，缺氧症状减轻。本研究中吸痰后30 min 观察组的SaO2高于吸痰前30 min，PaCO2低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

本研究经过查询国内外文献，寻找最佳证据，最终采用采用口腔涂擦联合口腔冲洗法对患者口腔清洁。即冲洗法能通过水流从不同方向对患者牙面、颊部、舌面、咽部、硬腭等部位冲洗，既可帮助患者将口腔深部及口腔各个部位的污垢及时清除，又使细菌在口咽部、口腔黏膜等部位吸附能力显著减少[18]。另外，在口腔冲洗中，细菌随着不断冲洗吸引而排出，尤其口腔干燥时，导致口唇及口腔内分泌物附着牢固，清除困难，冲洗法可使分泌物变松软后易于吸除；涂擦法用湿棉球将口腔黏膜、牙齿、口唇、两颊、腭部等各面涂擦干净，两种方法起到协同作用，减少牙菌斑形成，预防口腔感染。观察组的不良反应总发生率低于对照组（2.22%vs.18.00%），吸痰间隔时间长于对照组，且差异有统计学意义（P＜0.05）。提示循证护理在院前急救经口咽通气管吸痰中的应用，不仅能延长吸痰间隔时间，从而减轻患者痛楚，而且能减少肺部感染及口腔感染的风险，降低不良反应发生率，安全性高。

综上所述，循证护理在院前急救经口咽通气管吸痰中的应用，能显著提高吸痰舒适度，降低不良反应发生率，改善血气指标，促进患者尽快康复出院，值得推广。