罗楠，郭锦丽

(1.山西医科大学，山西 太原 030001；2.山西医科大学第二医院护理部，山西 太原 030001)

20世纪50年代，苏联骨科医师Ilizarov等提出“张力-应力法则”，建立了新的骨外固定技术体系——Ilizarov技术，不仅可通过机械加压促进骨折愈合，还可通过机械牵引诱发新骨及其附着的肌肉、血管等同步生长，现已广泛应用于下肢缺血性疾病、肢体畸形、骨缺损和骨不连等疾病治疗[1]。Ilizarov外固定架至少需安置6～18个月或更长时间，通过调节外固定架的控制器逐步完成治疗。在此期间可出现针道感染、神经血管损伤、轴线偏移、新生骨矿化不良等并发症，其中针道感染是最常见的并发症[2-4]；随之会出现疼痛、固定针松动、功能锻炼延迟，如不及时处理可引发骨髓炎，甚至还需拆除外固定架，导致治疗失败。本文从针道感染的诊断、流行现状、影响因素及预防策略四方面展开综述，为临床实践和相关研究提供参考。

1 针道感染的诊断

明确诊断是早期控制针道感染的核心，目前临床上诊断针道感染主要依据细菌培养和临床症状[5]。Lee-Smith等[6-7]提出针道细菌培养菌落数达到105～107集落/cm2即可诊断为针道感染，但细菌培养阳性结果只能证明针道周围或内部存在微生物，特异性较差。针道感染的临床症状主要包括红肿热痛和脓性分泌物，除脓性分泌物外，其余症状均与炎症反应相同，两者往往难以区分，大多数依靠临床工作者的经验鉴别，影响了诊断结果的可靠性。需注意的是脓性分泌物是针道感染的明确迹象，但并非所有微生物都会产生脓性分泌物[2]；2019年，Santy-Tomlinson等[5]通过对165例外固定架治疗患者进行横断面研究，以患者体验为基础，依据红、肿、痛等症状的特征与严重程度将针道反应分为“正常、炎症、感染”三种状态，较为清晰地区分了针道的感染与炎症反应。缺乏统一、客观的针道感染诊断标准削弱了相关研究的质量，因此确定统一的诊断标准是该领域最迫切的需求。

2 针道感染的流行现状

由于各研究中观察对象的年龄、疾病、手术方式等存在差异，不同文献资料统计显示针道感染率为0～100%[8]。许永秋等[9]应用Ilizarov骨搬移技术治疗胫骨感染性骨不连患者，针道感染率为27.5%；Meleppuram等[4]使用Moore and Dahlf分级系统对42例胫骨感染性骨不连患者进行分析，发现针道感染发生率为71.4%；2018年Sakale等[10]也采用此分级系统对胫骨感染性骨不连患者进行分析，结果显示针道感染率为100%，其中轻度感染率为87.5%。可见针道感染发生率的报道结果具有较大差异性，分析其原因包括：(1)无统一的针道感染诊断标准；(2)针道感染率的计算是以针道感染患者百分比还是感染针道数百分比为标准尚未明确，易造成混淆，且两种计算方法都未说明同一针道重复感染的解决方案。目前国内外尚未对Ilizarov外固定架针道感染率的发生情况展开大规模的流行病学调查，未来需统一方法、扩大样本量进行进一步研究，以获得确切数据。

3 针道感染的影响因素

3.1 患者因素 研究显示，低龄、糖尿病、免疫力低下等因素均可增加针道感染的风险[8，11]；Iobst等[8]分析了6 130例外固定架治疗患者，结果显示随年龄增长针道感染率逐渐下降，发现小于18岁者是针道感染的最高风险人群，可能因其活动较多增加了软组织与固定针之间的滑动刺激和额外的污染，且针道护理多由家长协助进行，常因患儿疼痛导致消毒不彻底，患儿也无法准确描述针道周围的不适症状，延误了早期及时发现与处理。糖尿病及免疫力低下者免疫防御功能降低，抑制了机体对病原微生物反应的各阶段，增加了针道感染的发生率。有研究结果显示合并糖尿病者的针道感染率为22.22%，明显高于无糖尿病者的针道感染率5.77%(P<0.05)[11-12]。

3.2 外固定架因素 外固定架的置入位置以及佩戴时间等因素均影响术后针道感染的发生。针道感染常发生于运动范围较大区域，若将固定针置于肌肉丰富部位，导致肌肉收缩时引起滑动刺激，既增加了针道周围的无菌性炎症，减弱了皮肤的防御机能，又导致针道结痂脱落，破坏针道之前相对封闭的环境，增加针道感染的风险[13]。随着外固定架佩戴时间的延长，针道感染的发生率也随之增加，有文献报道佩戴外固定架≥180 d者比佩戴时间≤6周者的针道感染率增加了2.4倍[8，14]。

4 预防策略

4.1 生活方式调节 通过饮食及生活方式干预将血糖控制在合理范围内，空腹血糖<8.0 mmol/L，餐后2 h血糖<11.0 mmol/L[15]；加强营养，给予高热量、高蛋白、高维生素和高含钙量的食物，增强组织修复能力及机体抵抗力，每日膳食能量供给目标为30～35 Kcal/公斤标准体重，其中蛋白质占总能量的15%～20%[16-17]；吸烟减缓骨延长速度而增加外固定架安置时间，随之增加针道感染的风险，因此在Ilizarov外固定架安置期间嘱患者严格戒烟[4]。

4.2 针道护理

4.2.1 消毒剂的选择 合适的消毒剂既可有效清除病原微生物，又对周围组织(尤其是皮肤黏膜)的损害较小。临床上预防针道感染的消毒剂种类繁多，常用的有75%酒精、碘伏、洗必泰等。其中最常用是酒精[18-19]，金黄色葡萄球菌是针道感染最常见的致病菌之一[20]，酒精对金黄色葡萄球菌的杀菌效应主要呈浓度依赖性，即浓度越高，杀菌作用越强[21]，但酒精具有易挥发、刺激性强等缺点，不易保持其有效浓度，且疼痛易导致患者依从性差、消毒不彻底，无法达到理想的消毒效果；樊帆等[22]的一项Meta分析结果显示，与75%酒精相比，碘伏可有效降低外固定架术后针道感染率，但长期使用碘伏消毒针道后会在其周围形成一层膜状物，易造成分泌物积聚于皮下形成感染源，且长期使用碘伏易引起皮肤粗糙、色素沉着，影响针道周围皮肤的准确评估[23]。洗必泰具有稳定、安全、使用方便等优点。英国皇家护理学院社会矫形和创伤护理中心推荐使用葡萄糖酸氯己定醇进行针道护理，氯己定与乙醇结合后不但增强了消毒效果及杀菌速度，还可减少对皮肤的刺激[24]，但尚未明确葡萄糖酸氯己定醇的浓度。陶大为等[25]的研究中，分别使用0.5%碘伏、75%乙醇和2%葡萄糖酸氯己定进行针道护理，比较针道感染发生率，结果显示0.5%碘伏组与75%乙醇组针道感染率分别是2%葡萄糖酸氯己定组的4.41倍与2.28倍。

综上，葡萄糖酸氯已定醇可作为一种预防针道感染优先考虑的消毒剂，但选择有效、安全、经济方便的消毒剂仍是今后的主要研究方向，同时在接下来的研究设计中需控制针道护理频次、溶液浓度等多个变量。

4.2.2 针道护理频次 针道护理频次应考虑消毒剂的性质及周围皮肤的情况，过度使用消毒剂可能造成不必要的成本和人力资源负担，还会刺激皮肤引起皮肤干燥、过敏反应等。英国皇家护理学院社会矫形和创伤护理中心指出若不存在皮肤敏感问题，推荐每周使用一次葡萄糖酸氯己定溶液进行针道护理[2]。若针道周围皮肤红肿、有渗液，则应增加针道护理频次(每1～2天1次)，一旦针道洁净干燥，则每周进行一次针道护理[26]；最近有研究[27]对114例患者进行分析，发现每日进行针道护理预防针道感染的效果并不优于每周进行。然而，多项研究显示现临床中大多数医务工作者在实践中仍主张每日进行针道护理[28-30]。综上，尚无充足证据可指导具体的护理频次，需要通过相关随机对照试验得到进一步验证，同时还应尽可能考虑医疗费用，确定最佳护理频次。

4.2.3 针道结痂的管理 去除针道周围结痂可能会造成局部组织损伤，破坏皮肤屏障，增加针道感染的风险。2018年Georgiades等[31]进行的荟萃分析表明，保留针道周围的结痂可预防针道感染，其既可以作为物理屏障防止微生物进入针道，又可作为生物屏障提供淋巴细胞、巨噬细胞等预防针道感染，但保留结痂的针道若发生感染治疗更加困难，目前无法确定是病原体产生耐药性还是保留结痂的结果，仍需进一步研究。也有学者主张，及时去除针道周围结痂有利于引流通畅，避免堵塞针道使局部反应渗液淤积，可预防针道感染[32]。

4.2.4 敷料的选择及固定 国内外学者做了大量的关于针道消毒后覆盖或不覆盖敷料以及不同敷料使用效果的对比研究。Walker等[28]对来自不同国家的321名医务工作者进行了一项基于日常针道护理实践的网络调查，结果显示有50.3%的医务工作者在日常针道护理中针道处不覆盖敷料。然而大多数研究主张针道处覆盖敷料有利于保持针道清洁、干燥，常用的敷料包括无菌干纱布、洗必泰敷料、磺胺嘧啶银敷料、生理盐水敷料等。Ogbemudia等[33]研究中发现，0.1%磺胺嘧啶银敷料在针道感染中的预防效果优于无菌干纱布，强调了使用抗菌敷料预防针道感染的必要性。但一项随机对照试验对114例患者进行研究，其中对照组(无菌干纱布)30例，聚维酮碘组27例，磺胺嘧啶银组27例，洗必泰组30例，发现使用抗菌敷料进行针道护理并不能提供优势[27]。以上项试验设计中采用的消毒剂与消毒频次等不同，使研究结果存在较大异质性，尚无充足证据证明抗菌敷料的有效性，仍需扩大样本量、进行高质量的对比研究，以提高循证证据等级。

如何固定敷料是另一个需要关注的方面，英国皇家护理学院社会矫形和创伤护理中心推荐固定敷料时需给予针道周围皮肤一定的压力，减少针道口皮肤与克氏针之间的滑动，以降低针道感染的发生率，具体可以通过敷料、橡皮塞等给予一定的压力，由于Ilizarov外固定架内部间距太小，不建议使用绷带加压[2]。段秀丽等[13]应用橡胶瓶塞制成的限位扣对针道加压限制针道滑动，显著降低了感染患者百分比和感染针道百分比。皇家斯托克大学医院推荐使用“夹式”护圈固定敷料，且压力不超过9 kPa，以免造成压力性损伤[34]。目前尚无研究对临床上所使用加压装置的降解性和抗菌性进行有效评估，如橡皮塞不易更换且不具抗菌性可能会额外增加针道感染的风险[28]。因此，对于针道周围皮肤加压仍缺乏证据，有待进一步研究明确针道周围皮肤加压装置的临床有效性和具体加压时间。

4.3 自我护理 完善的自我护理能力可保证治疗及护理的整体性和连贯性，改善患者的健康结局。Ilizarov外固定架的治疗周期长，大多数患者需带架出院在家中完成治疗，因出院后自我护理较差、复诊不及时等易出现针道感染等一系列问题[35]。有研究显示，家属虽然在医院接受过针道护理培训，但出院时或出院后没有信心独自操作，并对反复出现针道感染的现象表示迷茫、无助[36]。顾天姣等[37]通过出院前1周对患者或家属进行讲解示范，以及指导下操作合格3次，确保患者或家属掌握操作手法及护理要点，方予出院后实施自我护理，结果显示针道感染率、换药次数和医疗费用都有所降低。郭秀娟等[38]的研究显示通过微信平台对安置Ilizarov外固定架的患者进行延续护理，可降低针道感染发生率。但目前如何提高Ilizarov外固定架针道自我护理的相关研究较少，日后需进一步加大研究，并借鉴其他国家的先进经验不断发展和完善Iliazrov外固定架患者的自我护理能力，减少针道感染等一系列并发症的发生。

5 总结与展望

针道感染是Ilizarov外固定架术后最常见的并发症，正确的针道护理是预防针道感染的关键。目前国内外关于针道护理的研究尚未达成一致，仍存在较多局限性：(1)在同一研究中往往存在多个变量，如同时存在针道护理频次和敷料两个变量，无法确定是单个变量的作用还是多个变量的共同作用；(2)同一个患者每一个针道感染的风险不同，如关节旁的针道感染风险高于骨干部的针道感染风险，比较针道感染时应尽量将其同质化后进行比较。今后重点研究方向需建立标准化的测量工具来诊断针道感染，同时还需要开展高质量的干预性研究，尤其是多中心前瞻性随机对照试验研究，为临床针道护理策略的制定提供更有效的证据。