刘翠芳

（广州医科大学附属第六医院 清远市人民医院，广东 清远）

0 引言

急性心肌梗塞为临床常见心血管疾病，其诱发因素与冠状动脉持续供氧、供血不足诱导的心肌组织坏死相关，患者发病后伴有明显胸痛症状，对其新功能具有严重影响，易导致心源性休克情况发生，病情较为危重，具有较高死亡率，需开展有效的治疗应对，以提高临床抢救成功率。急性心肌梗死合并心源性休克患者病情危重，多以中老年患者为主要发病人群，治疗难度较大，于疾病治疗期间，遵循治疗周期，开展有效的护理应对，以为心肺功能转归争取黄金时间，提高临床抢救成功率[1]。

1 病例摘要

患者男性，55 岁，1d 前无明显诱因胸背部疼痛不适，呈持续性背部及心前区疼痛，非压榨性疼痛，无向他处放射，伴晕厥1 次（具体不详），于夜间加重，收治于本院急诊外科就诊，予行胸部CT 检查（未等待结果）及开药（艾瑞昔布、洛索洛芬钠贴）后自行离院，口服药物后症状稍缓解；今晨6 时许再次出现胸背部疼痛，伴大汗淋漓、头晕、乏力，行走困难，伴晕厥1 次，家属送至本院急诊就诊。入院体征检查：血压65/45mmHg,指尖血氧饱和度97%,肌红蛋白＞1200.0(μg/L)，肌钙蛋白I ＞50.000(μg/L)；B 型脑利钠肽1350.16(pg/ml)；心脏彩超：左房增大，左室壁节段性搏动减弱；左室收缩功能明显减低；急诊联系本区ECMO团队,取得家属同意并签名后在急诊启动ECMO 流程，快速建立体外循环，实施冠脉造影术，术中证实三支血管病变，于前降支犯罪血管植入支架一枚开通血管，术后拟“急性心肌梗死”收入ICU 一区监护治疗。

2 入院诊断

（1）急性心肌梗死Killip Ⅳ级。

（2）心源性休克。

（3）心源性晕厥。

（4）肺部感染。

（5）急性肝损害。

（6）慢性肾功能不全。

3 查房记录

第1d：患者神志清，予以无创高频通气治疗，主诉伴有胸闷情况，无胸痛、呼吸困难症状，精神尚可；持续泵入多巴酚丁胺正性肌力维持，继续开展强心、利尿、营养心肌等对症治疗。

第2d：患者神志清，予以无创高频通气治疗，持续ECMO 治疗, 复查心率52 次/ 分，心律不齐，多联性心律失常，心音低钝；辅以临时起搏器安置术，治疗后起搏频率恢复至80 次/分，术后晚频发室上性心动过速及室颤，予静脉泵入可达龙及利多卡因对症处理；复查钾离子：3.4mmol/L，遵医嘱予静脉补钾。

第3d：患者神志清，无创高频通气，气促、胸闷、胸痛不适症状缓解，持续VA-ECMO 辅助，根据患者ACT 及血气结果，予调整肝素用量、调整ECMO 转速，及补钾治疗。

第4-5d：患者血流动力学维持稳定，复查血气内环境及氧代谢目标尚可，予停ECMO 治疗。

第9-16d：患者神志清，精神好，食欲好，睡眠一般，复查血压80-110/50-80mmHg，予持续泵入多巴胺维持血压，符合出院指征，于午后自愿出院。

4 护理对策

4.1 对症护理

严密心电监测，及时发现心率、心律的变化，有异常及时抢救处理，监测电解质和酸碱平衡状况，警惕因电解质紊乱导致的恶性心律失常；严密监测血压，观察是否发生血压下降、面色苍白、脉细速、少尿等休克症状，一旦发现及时予补充血容量、升压等处理；严重的心源性休克必要时予建立人工循环治疗；心衰的观察与护理：观察患者有无呼吸困难、咳嗽、少尿低血压、心率加快等，听诊肺部是否有啰音；严格控制输液速度和入量，做好容量管理，避免饱餐、情绪激动、便秘等加重心脏负荷等因素；准备好急救药品和设备[2]。

4.2 ECMO 导管管理护理

ECMO 导管拔出时易导致医源性皮肤损伤，因胶布黏贴处皮肤撕破，操作动作要轻柔，撕胶布时可用温水润湿胶布后无张力撕拉；伤口予生理盐水清洗后予无菌辅料包扎，必要时请伤口造口师专科会诊；注意无菌操作，避免伤口感染；关注患者伤口愈合情况采取相应护理措施[3]。

4.3 心功能康复

待患者病情稳定过后，停用无创呼吸机，指导患者开展膈肌呼吸功能锻炼，重建腹式呼吸模式，缓慢进行通换气，可降低解剖死腔，改善肺泡通气量，增加耗氧量，促使呼吸肌功能恢复，提高机体耐度[4]。

4.4 营养支持

因急性心肌梗死合并心源性休克患者发病较为急促，患者发病后机体处于高凝状况，机体代谢缓慢，极易出现营养不良情况，需给予患者有效的营养支持，日常饮食采用优质蛋白、维生素及纤维含量较高的食物为主，加速机体进行代谢，利于预后康复。

4.5 防治肢动静脉血栓

嘱患者卧床休息，床上活动时避免动作幅度过大；禁止热敷、按摩患肢，以防血栓脱落；患肢宜高于心脏平面20-30cm，可促进静脉回流并降低静脉压，减轻疼痛与水肿；密切观察患肢疼痛的时间、部位、程度、动脉搏动、皮肤温度、色泽和感觉；每日测量、比较并记录患肢不同平面的周径，注意固定测量部位，以便进行对比；嘱患者进食低脂、富含纤维素的食物，以保持大便通畅，尽量避免因排便困难引起腹内压增高而影响下肢静脉回流；若患者出现呼吸困难、胸闷、胸痛、血压下降等异常情况时，提示可能发生肺动脉栓塞，立即嘱患者平卧，避免深呼吸、咳嗽及剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，并报告医生、配合抢救[5]。

4.6 排泄指导

针对留置导尿管患者需对其导管内的排泄物性状、量、颜色等情况进行有效的评估，若发现异常，急需联系医师给予针对性治疗；并加强对其导管及周围皮肤进行消毒，避免因排泄物外渗导致感染情况发生，定期进行尿袋更换；对患者排泄物进行评估，详细记录患者大便性状、排泄量、颜色等，采用无刺激湿纸巾进行肛周皮肤管理[6]。

4.7 心理护理

因疾病病情发病急促，进展较快，患者自觉肢体症状较多，于初始发病后严重影响患者心理健康，易导致恐惧、慌张等情绪发生，继发不良情绪，危害患者身心健康，于临床护理开展期间需引入人文关怀理念，加强护理人员护患沟通能力，借助自身专业知识予以患者护理指导，构建良好的护患沟通，以便开展优质健康宣教，帮助患者科学认知疾病，降低疾病恐惧情绪[7]。

5 讨论

急性心肌梗死合并心源性休克患者入院时病情危重，多伴有不同合并症，机体抵抗力较低，于临床治疗及护理期间，为高风险人群，极易因插管、吸氧等治疗，继发医源性感染等不良事件，增加患者治疗难度，是导致不良医患纠纷发生的主要因素。急性心肌梗死合并心源性休克临床护理以对症护理为主，于护理依据上，通过总结既往护理经验，为患者制定针对性护理方案，以开展预见性护理干预，规避院内感染情况发生，确保临床治疗开展安全性，可为疾病治疗增效，缩短患者住院时间[8]。笔者于近年临床护理工作总结中发现，患者主观能动性对疾病治疗及预后的影响，于临床专科护理开展期间需辅以有效的心理指导，针对患者内心负面情绪予以针对性护理干预，以改善内心不良情绪，积极调动患者主观能动性，协调护理人员与患者关系，不断提高临床护理开展质量。