李宏明

（黑龙江省传染病防治院物理诊断科，黑龙江 哈尔滨）

0 引言

胸壁结核是结核病灶穿破胸膜，直接侵入胸壁各种组织形成的肺外结核，20-40 岁青、中年易感，男性多于女性，其感染率是肺结核的1/10，随着结核杆菌耐药性的发展，结核病重新复燃，胸壁结核的发病率也随之提高。但部分患者除存在局部不红、不热、无痛的脓肿外，几乎没有症状，极易漏诊，因此一种高准确性的诊断方法对胸壁结核的治疗效果及预后具有重要意义[1]。

1 材料与方法

1.1 病例选择

将2017 年1 月至2020 年10 月本院收治的20 例胸壁结核患者作为研究对象，男13 例，女7 例；年龄45-60 岁，平均年龄（53.7±4.9）岁。胸部触及隆起性肿块为主要临床症状，其中单侧胸壁结核9 例，双侧胸壁结核1 例，前胸壁6 例，后胸壁4 例。其中局部性胸痛11 例，低热乏力5 例，盗汗7 例，胸部皮肤红肿4 例。经X 线胸片检查，肿块大于3cm 者13 例，肿块小于3cm 者7 例。本研究经患者及其家属签署知情同意。排除标准：（1）年龄＞70 岁；（2）肝肾功能不全者；（3）合并严重基础疾病者；（4）妊娠、哺乳期女性。

1.2 方法

先进行超声图像诊断，之后在超声引导下经皮穿刺活检。

1.2.1 超声检查

患者取仰卧位或侧卧位，充分暴露患者患侧胸部，经Philips IU22 或Philips CX50 彩色多普勒超声检测，探头频率设置为3-12MHz，大范围多方向探查胸壁病灶大小、结构及回声情况，观察病灶窦道形成情况，采用 CDFI 测定血流情况，检查病灶周围组织累及情况

1.2.2 超声引导下经皮穿刺

器具选择：Philips IU22 或Philips CX50 彩色多普勒超声，探头频率设置为3-12MHz，BARD 全自动活检枪，选用16G、18G BRAD Magnum 活检针，注射器（规格：20ml）1 个，生理盐水冲洗穿刺针及注射器。

穿刺过程：患者取平卧位，经超声确定穿刺目标、皮肤进针点及二者间的距离，并对进针点进行常规消毒、局麻，操作者以左手固定病灶，右手持针，待穿刺目标在超声检测仪屏幕上显示最清楚时，叮嘱患者屏住呼吸，迅速按压活检枪扳机，随即退针完成穿刺活检。为确保穿刺活检成功率，肿块大于3cm 时，从肿块中心到边缘分3 部分各取材1 次,共3 次；肿块小于3cm 时，在3 个不同点各取材1次。穿刺点用无菌纱布按压10min。拔针后测量标本长度，并迅速将穿刺物经10%甲醛固定后送至病理科镜检。术后患者留观0.5-1h，观察有无并发症发生。

1.3 观察指标

（1）肿块回声情况；（2）比较超声图像诊断及在超声引导下经皮穿刺诊断的准确性。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 肿块回声情况

形态不规则，病灶内部可见液化灶，回声不均匀，与实性回声区分界不清，液性区内透声较差，见点状回声浮动者11 例；病灶位于胸壁皮下软组织或肌间组织，形态不规则，与周围组织界限清晰，内部呈现实性低回声者7 例；囊性肿块沿肋间长轴呈椭圆形分布,见细弱光带分隔者2 例。

2.2 超声图像诊断及在超声引导下经皮穿刺诊断的准确性比较

超声图像诊断准确性为45.00%（胸壁结核阳性9 例），超声引导下经皮穿刺诊断准确性为90.00%（胸壁结核阳性18 例），二者相比差异显著，具有统计学意义（P＜0.05）。20 例患者均一次穿刺成功，且均未发生穿刺点或周围脏器感染、形成瘘管及血胸等并发症，见表1。

3 讨论

胸壁结核是结核病灶穿破胸膜，直接侵入胸壁各种组织形成的肺外结核，结核分枝杆菌感染是最主要病因，流行病学发现胸壁结核易感染20-40 岁青中年人，且男性居多，一般继发于肺结核或胸膜结核，诱发因素包括：（1）自身免疫因素：自身免疫功能低下时，易受到结核分枝杆菌的感染，导致结核的发生；（2）社会因素：生活贫困导致的营养不良、居住拥挤导致结核杆菌易传播、营养不良导致不能够维持人们的正常免疫力，均可引起结核分枝杆菌感染、抗菌药的滥用导致结核杆菌耐药，导致结核病重新复燃[2,3]。

胸壁结核的主要临床症状：一般具有诸如低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，局部病变部位有疼痛，胸壁有无痛性肿块，无红、肿、痛等表现。部分胸壁结核出现继发感染，如肿块增大、变软，局部皮肤红肿变薄，有压痛，并伴有波动感。部分患者除存在局部不红、不热、无痛的脓肿外，几乎没有症状，极易漏诊[4]。临床常用的诊断方法有：（1）X 线检查，是诊断胸壁结核的基本手段，可清晰显示肺或胸膜的结核病变，肋骨或胸骨被破坏情况及胸壁软组织阴影，有助于对胸壁结核的诊断，但X 线检查存在假阴性[5,6]；（2）CT 及MRI 检查，对诊断胸壁结核具有积极意义，可清晰显示病灶位置、范围、内部结构，更好的反映病灶累及范围、密度变化及骨骼破坏程度，能够准确地提供分型、病变定性和鉴别诊断,并特异性有待提高[7,8]；（3）实验室检查，通过细菌培养，判断有无结核杆菌，可以确诊本病，但耗时较长[9,10]；（4）超声检查，可清晰显示病灶与周围脏器的关系，提供病灶向周围侵犯的深度和范围，但准确性欠佳，仅44%。最可靠的诊断方法是从穿刺脓液或组织做病理活检找到结核杆菌，可快速准确地确诊，准确性大于90%[11,12]。

本研究对20 例胸壁结核患者先进行超声图像诊断，之后在超声引导下经皮穿刺活检，回顾性对比分析两种诊断方法的准确性，研究结果显示：超声图像诊断准确性为45.00%（胸壁结核阳性9 例），超声引导下经皮穿刺诊断准确性为90.00%（胸壁结核阳性18 例），二者相比差异显著，具有统计学意义（P ＜0.05）。20 例患者均一次穿刺成功，且均未发生穿刺点或周围脏器感染、形成瘘管及血胸等并发症，穿刺成功率及操作安全性高。

综上所述，胸壁结核具有隐匿性，易被漏诊，因此一种高准确性的诊断方法对胸壁结核的治疗效果及预后具有重要意义。超声引导下经皮穿刺可以对早期、不典型的胸壁结核诊断做出快速准确的诊断，辅助医生对疾病的诊疗进行更清晰的分析。