杜 彦 党珠艺综述 李志平审校

富马酸水合酶(fumarate hydratase，FH)基因突变会造成常染色体显性遗传性综合征，即遗传性平滑肌瘤病及肾细胞癌(HLRCC)，疾病特点是皮肤、子宫会出现平滑肌瘤的症状(这两种症状可能只出现一种，也可能是两种同时出现)，还有表现为肾细胞癌[1]。在人类中，FH由富马酸水合酶基因(FH)编码，位于1号染色体的q臂上。人类FH基因突变可导致2种不同的疾病：①富马酸水合酶缺乏，按照常染色体隐性遗传；②作为遗传性肿瘤综合征的一种，肾细胞癌(HLRCC)以及遗传性平滑肌瘤病通常会依照常染色体显性遗传的形式发生[2]。这两种疾病有非常明显的表现：富马酸水合酶缺乏症的发病年龄在新生儿至婴儿早期，其特征是脑发育不良和其他神经系统异常[3]。HLRCC的发病年龄通常在青春期到成年，外显率随年龄增长而增加[4]，其特征是多种肿瘤类型的发展，包括皮肤平滑肌瘤、子宫肌瘤、与2型乳头状肾细胞癌(PRCC2)的形态和临床特征类似的肾癌，膀胱癌和睾丸间质细胞瘤在HLRCC患者中也有报道[5]。HLRCC相关性肾细胞癌病理和2型乳头状肾癌是非常相像的。HLRCC和其他种类的肾癌比起来，出现转移的概率会更早[6]。一项HLRCC临床观察研究显示，当患者并发肾细胞癌时，50%的患者会出现远处转移[7]。HLRCC相关性肾细胞癌最常见的情况就是转移到肺部，也会转移到肝、骨、肾上腺、淋巴结，还有脑部等。

目前HLRCC相关病例数量较少，此类疾病没有显著的外部症状，通常在皮肤平滑肌瘤发病时被诊断，很少会出现具有临床特点和家族史的肾癌患者[8]。关于HLRCC，目前在病理进行诊断存在较大的困难，首选FH有关的基因检测[9]。

1 流行病学

在HLRCC患者中，发生皮肤平滑肌瘤的患者的平均年龄为25岁，而子宫肌瘤发生的患者的平均年龄为31岁[9]。据报道，HLRCC患者诊断的平均年龄为41～43岁，但是报道病例中有4%～7%是20岁以下的人[10]。在一项对FH基因突变的家族研究中，75%以上有皮肤平滑肌瘤，60%以上有肾细胞癌，所有女性携带者都有子宫平滑肌瘤[11]。在一项2004年到2016年研究中69名被评估者进行FH基因检测，其中有48名检测阳性。在阳性个体中，有46%(22/48)患有皮肤平滑肌瘤，在29名检测结果阳性的女性中，有18名自我报告有子宫平滑肌瘤，检测结果阳性的48人中有5个人在检测前已确诊患有肾细胞癌。肾细胞癌组织学类型为乳头状Ⅱ型(3/5)、管状乳头状型和乳头状伴肉瘤样变型。研究数据表明多发性皮肤平滑肌瘤和乳头状肾细胞癌在HLRCC分子检测中有很高的阳性预测价值[12]。既往报道表明，许多患者在确诊5年内死亡。患者中有20%～35%具有FH基因突变的患者发展为RCC[13]。

2 发病机制

有研究结果表明，HLRCC的发生与富马酸水合酶(fumarate hydratase，FH)基因出现突变情况密不可分。FH 基因会参加线粒体三羧酸循环[14]。尽管我们对FH基因出现突变和HLRCC的发生机制之间的关系仍不明确，但是我们可以确认这和三羧酸循环障碍密不可分。在这些肿瘤组织中，FH位点的杂合性缺失常常导致FH酶功能的完全丧失。最直接的影响是细胞内富马酸盐的积累，在高浓度下，富马酸盐直接改变各种细胞信号通路[2]。丙酮酸在细胞内难以完成三羧酸循环的过程，线粒体里面的氧化磷酸化和供能也就对应地难以展开，供能只能靠无氧糖酵解，也就进而导致细胞出现假性缺氧。肿瘤的出现和假性缺氧也存在着密不可分的关系[15]。还有研究发现，FH 基因突变造成活性氧自由基的发生，HIF(缺氧诱导因子)降解受损，HIF-1a和HIF-2a积累，缺氧诱导因子HIF-2a与HIF-1a均为转录因子，HIF-1a和HIF-2a是增加依赖于有氧糖酵解的肿瘤关键基因的转录因子，它们会增加葡萄糖转运和肿瘤血管形成[14]。在90%的HLRCC中检测到FH基因突变，均可能将疾病遗传至子代[13]。在异常细胞中，富马酸盐的高水平将促进大量蛋白质的琥珀化[16-17]。有相关报道铁调节蛋白(IRPs)在HLRCC中相应地被琥珀酸化，IRPs是一种RNA结合蛋白，调节铁信号蛋白的翻译。琥珀化改变了HLRCC细胞内的铁稳态，并在HLRCC细胞内诱导了一种促增殖信号[2]。

3 临床表现

3.1 皮肤平滑肌瘤

皮肤平滑肌瘤颜色一般为棕褐色至红棕色，皮肤坚实，多为簇状分布[18]，主要由毛囊周围的毛细血管肌肉引起这些病变，常在躯干或四肢上发现，遇到冷、热或者是触摸可引起疼痛或感觉异常，发病概率会因为年龄的不断增加而随之提高[19-20]。

3.2 子宫平滑肌瘤

尽管子宫平滑肌瘤在普通人群中相当常见，但HLRCC女性患者发病年龄比普通人群早，十至二十几岁的年轻女性身上会逐渐出现相关症状，比如说出现腹痛、月经过多、异常出血等的情况[21]，同时患有子宫内膜异位症的患者往往比其他妇女更早出现症状性月经失调(大约30岁)[22]。80%病患们的生活质量会因此遭受影响。子宫平滑肌瘤具有发病年龄早、直径大和多发的特点，其症状通常是女性群体患HLRCC的最为重要的体现[23]，而子宫平滑肌瘤肉瘤变罕见。

3.3 肾细胞癌

有不同的肾上腺表现，包含嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质增生、肾上腺皮质癌，睾丸间质细胞瘤在HLRCC患者中被报道，但这种联系需要进一步的研究证实[24-28]。和HLRCC关系紧密的RCC既往常被当成是2型乳头状肾细胞癌。与乳头状RCC相比，HLRCC相关的RCC具有明显的浸润性。乳头状肾细胞癌免疫组化通常在CK7和AMACR表达上呈阳性，而在HLRCC相关的肾细胞癌中通常为阴性[22]。HLRCC患者的RCC发病风险约为15%。FH基因突变携带者在20岁之前发生肾癌的风险估计为1%～2%。HLRCC有关的肾细胞癌主要是出现于单侧与单发，而且存在着较强的侵袭性，即便是肾脏原发病灶不是很大，也还是可能出现淋巴结转移或者远处转移[29]。HLRCC中肾细胞癌因其独特临床、组织学和细胞学特征，被列为肾肿瘤分类中的一个独立实体，即“HLRCC相关肾癌”[30]。有临床观察研究的结果发现，50%左右的并发肾细胞癌患者在确诊的时候就已经发生了远处转移的情况[13]。

4 诊断方法

有研究提出HLRCC的可能临床诊断标准：经组织学证实的多发性皮肤平滑肌瘤或至少包含以下2个HLRCC的临床特征：皮肤平滑肌瘤、多发性子宫肌瘤，乳头状肾细胞癌及其组织学表现[10]。

同时Patel 等学者对Smit和与Schmidt两个研究团队对HLRCC 临床诊断准则展开了研究，这次修改以后的诊断标准主要包含着2条首要标准以及4条次要的标准[31]。其中，这份HLRCC临床诊断准则的首要标准就是：①多发性皮肤平滑肌瘤同时还有刺痛发生；②一个或者是多个毛发平滑肌瘤同时还会发生特征性刺痛。而次要标准则包括了如下4条： ①孤立性平滑肌瘤与HLRCC之间是有家族史的；②40岁以前比较有可能发生Ⅱ型乳头状肾细胞癌；③女性在40岁之前较大概率上会出现子宫肌瘤的症状，可能会比较严重的同时还伴随着相应的临床表现；④存在着一级家庭成员的情况符合了以上所叙述的任何一个标准，或者是存在二级父系家庭的女性成员在40岁之前就患上了子宫肌瘤，伴随着临床表现。如果患者符合以上所说的主要标准的话，那就意味着患者患上 HLRCC综合征的概率较高；如果这个病患符合了超过2条的次要标准，那么就能够怀疑这个病患患上的就是HLRCC综合征，不过还是应当进行更加严谨的基因检测来辅助诊断。

一项从2004年到2016年的研究表明，经过了活检确诊皮肤平滑肌瘤的病患里面，有18/21(86%)的患者FH阳性。测试结果呈阳性的29位女性中，有25位的年龄超过20岁，其余4位分别是9、10、14和15岁。在25位年龄超过20岁的女性呈阳性反应的女性中，有18位(72%)自我报告有子宫平滑肌瘤史[12]。所以说基因检测才是当前诊断HLRCC需普遍参照的诊断根据。

免疫组化和2SC对FH基因突变的检出很有帮助。在临床工作中，对HLRCC的临床诊断高度怀疑，而分子检测为阴性，则建议个人进行RCC筛查。在符合HLRCC临床标准且未发现FH基因突变的情况下，进行2SC免疫组化可能会有所帮助[12]。在HLRCC中发现蛋白质琥珀化，2SC免疫组化染色是区分HLRCC相关肿瘤和其他散发病例的可靠方法[16]。对新诊断的皮肤平滑肌瘤病例进行免疫组化FH和2SC常规检测，对FH基因突变的检出很有帮助[32]。在HLRCC中，估计的累积肾癌风险约为15%。基因检测应该从8～10岁开始考虑。突变携带者应该每年接受一次核磁共振检查，以便发现非常小的肿瘤。如果监测是在儿童时期开始的(在FH突变结果呈阳性后)，则应在随后的年度MRI检查中，对肾脏进行高分辨率MRI检查[10]。

5 治疗

治疗皮肤平滑肌瘤方式包含手术切除、冷冻剥脱术。对有疼痛的皮肤平滑肌瘤患者可以切除，用硝苯地平和加巴喷丁等药物治疗，或用破坏性的方法如二氧化碳激光消融治疗。6年一次的皮肤检查可以监测平滑肌肉瘤的可疑变化[33]。

早发、多发性子宫肌瘤在很大程度上会伤害女性的生育能力。子宫平滑肌瘤患者可进行子宫肌瘤切除术[34]，但同时可能导致继发性不孕症。医治方式还有促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)治疗[33]。

肾细胞癌的治疗：由于肾癌的侵袭性和早期转移的可能性，已确认肾肿瘤和FH基因突变的患者应采用手术[13]。本世纪初，只有白细胞介素-2(IL-2)被批准用于晚期肾癌患者的治疗。90年代VHL/HIF通路的发现为该疾病患者的靶向治疗的开发提供了基础[35]。在分子水平上，涉及RCC发病机制的最充分研究的遗传途径包括VHL肿瘤抑制/缺氧诱导因子(HIF)途径[包括HIF靶，如血小板衍生生长因子(PDGF)、表皮生长因子(EGF)]以及血管内皮生长因子(VEGF)和mTOR通路。在美国，FDA目前批准了7种针对VHL/HIF和mTOR通路的药物，即索拉非尼、替西罗莫、舒尼替尼、帕佐帕尼、司贝伐单抗、阿昔替尼和依维莫司[36-37]。靶向治疗是针对紊乱的代谢途径，特别是TCA循环和糖酵解的异常[38-39]。Yamasaki等[40]报告了1例使用2-脱氧-D-葡萄糖作为糖酵解抑制剂进行治疗的病例，然而治疗失败。

与HLRCC关系密切的肾细胞癌的治疗方式当前还存有争议。从发病机制入手，利用靶向药物或者是免疫治疗给HLRCC患者带来了新的医治方式。如今还处于研究实验阶段的药物包括：贝伐单抗，厄洛替尼和埃罗替尼，二甲双胍等。晚期肾癌一线治疗主要的方式是抗血管靶向治疗。一项韩国的研究证实贝伐单抗联合厄洛替尼是安全有效的，患者ORR为50%，中位PFS为13.3个月，OS为14.1个月[41]。HO-1(血红素加氧酶-1)可能是HLRCC相关肾癌的一个新靶点，近期一项研究证明抑制HO-1被认为是治疗HLRCC相关肾癌的一种潜在的抗癌策略[42]。

在免疫治疗上，目前对PD-1/PD-L1抑制加其他检查点抑制剂、T细胞激动剂或微环境改良剂、PD-1/PDL1抑制加(个性化)疫苗接种途径、PD-1/PD-L1抑制加过继T细胞治疗的联合免疫治疗策略是研究热点[43]。免疫治疗在部分被确定为PD-L1阳性这种情况下可能有用[44]。一项对172例各型肾细胞癌进行的研究表明侵袭性肾癌，如HLRCC，与透明细胞肾癌相比，PD-L1有更高的表达[43]。一项治疗初治的晚期或转移性透明细胞肾癌患者的临床试验显示，与单用舒尼替尼相比，nivolumab联合ipilimumab可提高缓解率。一些晚期乳头状肾癌患者对nivolumab有显著的治疗反应[45]。Nivolumab、pembrolizumab、avelumab、atezolizumab和ipilimumab在治疗晚期或复发肾癌方面都显示出安全有效的结果[46]。虽然免疫治疗有望改善转移性肾癌预后不佳的患者的存活率，但有关HLRCC-RCC患者免疫治疗的信息却依旧很少[47]。

综上所述，在HLRCC患者的诊断过程中，FH基因检测发挥的是枢纽作用，如果确诊了HLRCC，后续应该展开多学科联合医治，进一步的基因检测与PD-L1抗体检测与后续的治疗密切相关。HLRCC相关性肾细胞癌可能会出现在年轻群体中，尤其要注意儿童阶段，因此对肾功能的监测是有必要的。多发性皮肤平滑肌瘤和乳头状肾细胞癌在HLRCC分子检测中具有较高的阳性预测价值。有HLRCC风险的个体应考虑进行FH基因检测。同时也应向患者及其家族成员提供遗传咨询。现在对HLRCC的治疗方案暂无标准的方案，但主要是以抗血管靶向治疗，免疫治疗也在广泛的尝试中，在个案中有广泛的报道。aRCC免疫治疗目前已经被FDA批准处于一线治疗，同时我们仍需要对HLRCC进行大样本的长期临床研究，为患者带来更佳的疗效和预后。