唐志华，滕毅山

（昆明医科大学第二附属医院，云南 昆明）

0 引言

作为一种极为罕见的肝脏肿瘤，原发性肝脏畸胎瘤多为良性肿瘤，少有恶变发生，其临床症状主要为恶心、呕吐、便秘等，多是由于上腹部包块及肿瘤引起。目前，手术是该类疾病的首要治疗方式，但是医学界对其术后的治疗仍存在较大争议。就此，本文特对原发性肝脏畸胎瘤的诊疗作一综述，希望能为相关医务工作者带来一定帮助。

1 流行病学

畸胎瘤是临床上极少见的多胚层性肿瘤，多常见于性腺器官的卵巢，而临床上原发于肝脏者甚是罕见，占所有畸胎瘤的比例不足1%，目前全球报道病例不足50 例且儿童年龄为好发人群，成年人报告病例更少，尚不足15 例。原发性肝脏畸胎瘤的肿块多见于肝右叶[1]，好发人群女性多于男性[2]，文献报道成年人更少发生恶变[3]，同时也有肝恶性肿瘤在幼儿发生的文献报道[4]。畸胎瘤发生的原因可能有四点：①遗传和环境因素的作用；②胚芽细胞在某种因素的作用下残留在不恰当的位置；③胚芽分化微环境和细胞屏障的破坏；④基因的突变和异常表达。

2 病理组织学特点

畸胎瘤来源于原始生殖细胞肿瘤，主要发生在性腺器官，也有性腺外发生的如纵膈、后腹膜等，最新文献报道畸胎瘤也可发生于胎盘[5]。畸胎瘤发生在性腺外的一种机制被认为是由于胎儿发育过程中生殖细胞沿泌尿生殖道脊的迁移受阻，尽管也有人提出卵巢畸胎瘤再次植入性腺外部位也可能发生[6]。而且这些理论还解释了畸胎瘤在颅骨、骶尾区、腹膜后、前纵隔、睾丸和卵巢的位置，其发生频率依次递增[7]。畸胎瘤的成分包含皮肤附属器（毛囊、皮脂腺、汗腺等）、骨骼、牙齿、软骨、脂肪等组织。发生于肝脏的畸胎瘤更罕见，是由迷离残存的肝脏原始胚胎细胞发育而来，包括两、三种胚层。畸胎瘤可分为成熟型和未成熟型：成熟性畸胎瘤多良性见于生育期妇女，肿块多位于包膜下,囊性多见[8]，恶变率仅为1%-2%[3],且多为鳞癌，极少数为腺癌、类癌、混合性肿瘤等；未成熟性畸胎瘤多见20 岁以下女性,恶性常见,易转移,瘤内可出现多种未成熟成分[8,9]，以出现未成熟的神经组织为特征[10]。文献报道表明畸胎瘤的扩散常以直接播种和腹膜种植转移为主，极少见血源性播散，一般不发生淋巴转移[11]。

3 临床特征

临床上患者一般无明显症状，有时因肿块效应可导致包膜疼痛而引起腹痛[6，12]，也可因肿块破裂引起急性腹痛。目前文献报道称肿瘤直径在成人中最大可达27cm[13]，当肿瘤较大压迫临近脏器可产生腹胀、恶心呕吐、便秘不适[12]或因肿瘤压迫胆总管表现出进行性黄疸[1]。甚至恶变后可表现出腹水、发热[14]。因此原发性肝脏畸胎瘤依靠临床症状往往不能明确诊断，需要结合超声影像学检查予以明确。

4 诊断和鉴别诊断

4.1 诊断

4.1.1 超声影像学检查

超声是诊断腹部囊实性包块首选且简单有效的检查[3]。超声检查诊断符合率可高达80%-90%，腹部B 超可见肿块包膜轮廓光滑完整[16],内部常可见斑块状强回声伴声影，也可为脂-液分层的回声区[15]，故超声检查也是随访的主要检查方法[16]。超声造影检查则可呈现无灌注状态[17]。

由于CT 具有较高的密度分辨率，能准确区分钙化、脂肪、软组织成分，因此腹部CT 扫描示密度不均的囊实性肿块，囊壁厚薄不均，边缘光整，常见高密度钙化及骨化影，偶见囊壁突起的实质性结节影[11]。腹部MRI 示肿块界限清楚，DWI 呈不均匀高信号、反相位见斑片状信号减低区[8]，且磁共振的多平面成像能力也非常有助于确定起源器官、肿瘤的范围和可切除性[7]。因此，肝畸胎瘤通过超声检查和影像学腹部CT 的高诊断符合率，结合患者病史可在术前基本明确诊断。

4.1.2 生物学标志

甲胎蛋白（alpha-fetal protein，AFP）是恶性畸胎瘤的一种敏感度及特异性极高的肿瘤标志物，测定血清AFP对其诊断、疗效及其预后判断有一定价值，如果术后监测AFP 值迅速下降至正常，表明手术切除彻底，若术后AFP继续上升或下降后又快速升高，则提示肿瘤复发或出现转移情况[11]。

4.2 鉴别诊断

4.2.1 囊性肝癌

肝癌由于瘤体生长迅速,瘤体较大,供血不足而坏死液化,形成类似囊肿样病变,实为假性囊肿。B 超多以中心性不规则形坏死液化较多见,液化区外周为肿瘤组织形成较厚实的周壁[11]。

4.2.2 肝脂肪瘤

为边界清楚锐利、CT 密度均匀、MRI 信号均匀，测量其CT 值可明确其内脂肪成分，一般无恶变及转移[9]。

4.2.3 肝转移性畸胎瘤

多为卵巢未成熟性畸胎瘤或纵隔成熟性畸胎瘤远处种植而来,一般为多发和弥漫分布,发现多处病灶为特征[10]。

4.2.4 肝母细胞瘤

肝母细胞瘤是一种少见的儿童肝脏恶性肿瘤，可表现为分化型或未分化型，伴或不伴有畸胎样变异，而畸胎瘤区别于肝母细胞瘤最显著的特征是器官样排列和神经上皮成分的存在，因此可与之鉴别。

4.2.5 肝包虫病

影像上包虫病囊壁可出现钙化,未见角质层或角质层形状不典型，但包虫病无脂液平面，无毛发影，当内囊脱入液性囊腔时脱落的内膜卷曲在囊内，称为“水百合花”征。Casoni 氏皮内试验、间接血凝试验、酶联免疫吸附等试验阳性,肉眼可见半透明粉皮样物外观的包虫内囊，镜下呈现粉染层状角化物,同时可见包虫头节[11]。

5 治疗

由于肝畸胎瘤有恶变的可能性，所以当诊断为肝畸胎瘤时，完全手术切除是最佳的治疗方法，因为任何胚层未成熟组织的存在都会对预后产生不利影响[18]。文献报道称成熟性囊性畸胎瘤恶变者预后不良，统计5 年生存率15%-30%，鳞癌恶变者，5 年生存率63%，腺癌或肉瘤变者预后较差[11]，报道称畸胎瘤腺癌变者往往诊断后1 年内死亡[2]。肝畸胎瘤是边界清晰的包裹性病变，从周围肝实质切除的复杂性逐渐降低[6]。手术要求完整切除,同时有恶变倾向者行术后化疗可有效抑制复发,但术前新辅助化疗应谨慎使用[19]，但若为畸胎瘤腺癌变者对放化疗均不敏感[5]。据统计，接受手术切除的人治愈率可达90%，但对于术后复发和最初无法切除者，有文献报道使用细胞周期蛋白依赖性激酶抑制剂可能有一定疗效[20],也有文献报道对无法切除的未成熟畸胎瘤可用肝移植治疗。

6 小结

原发性肝脏畸胎瘤是极其罕见的，其诊断和鉴别诊断是一个连续的过程，目前根治性切除手术是首选方案，以防止发生恶变及远处转移，同时术后定期复查对于早期监测复发也是非常重要的。对于肝畸胎瘤恶性病变者除了手术切除，目前术后行放化疗仍有太多争论，也是困扰临床工作者的难题，相信随着医学的长足发展，最终会得到解决并延长患者生存时间，为广大患者带来福音。