韩小波

（达拉特旗人民医院，内蒙古 鄂尔多斯 014300）

0 引言

人们在劳动、生产过程中，绝大多数的动作需要依靠手来完成，例如木制作、建筑工人施工作业、工厂工人的生产操作等，由于麻痹、大意等自身原因，不可避免地会出现因操作失误造成对手部皮肤软组织的缺损损害。对于该类患者，通常采用单一的植皮手术的方法对缺损部位进行修复，但是由于受伤患者的差异性，对于不能修复的患者，需要采用皮瓣移植修复术对患者的创伤面进行修复，当前该种手术方式已经成为了治疗手部组织缺损的重要手术方式[1]。通过皮瓣移植修复术对患者手部创伤面进行修复，能够快速恢复患者的手部功能，且移植后的皮瓣容易成活，具备较好的外观形状。

为观察分析皮瓣移植修复术的治疗效果，本次研究选取2019年3月至2021年2月在我院接受手外伤软组织缺损治疗的40例患者的资料进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者共40例，其中男性31例，女性9例，年龄23～65岁，平均（46.7±2.5）岁；受伤原因：5例患者为重物砸伤，8例患者为爆炸损伤，27例患者为机械损伤；受伤位置：9例为手掌位置，14例为手背位置，17例患者为手背及手指位置。受伤到入院接受治疗时间为1～4 h，平均为2.5 h。所有患者均有程度不一的骨外露、肌腱外露情况，需要对创面进行皮瓣移植修复。

1.2 主要治疗方法

18例患者实施了手指掌侧推进皮瓣移植修复术；12例患者实施了锁骨下带蒂皮瓣移植修复术；6例患者实施了双三角皮瓣移植修复术；4例患者实施了足背复合组织游离皮瓣移植修复术。

在手术实施过程中，主要做好如下几点：（1）针对患者的手组织缺损情况，如大小、形状、深度、位置等因素，选择合适的待移植部位的皮瓣组织。（2）尽可能多地保留蒂部的脂肪组织，若需要修整，需要等待断蒂时。（3）对于缺损的位置放入皮下，然后完成缝合。（4）对于超薄的皮瓣，移植前不仅要将患者的受伤部位予以固定，而且要尽量将移入的皮瓣与清理后的创面贴紧。（4）对移植后的皮瓣血运情况、切口情况密切观察；皮瓣成活21 d后再进行断蒂手术。（5）进行断蒂手术时，动作保持轻柔，严禁对皮瓣部位挤压、搓、按，以免损坏皮瓣部位的血液运行甚至造成皮瓣的破坏，从而保证皮瓣的质量。（6）术后，需要进行抗感染、抗凝、抗痉挛及保温治疗。（7）对皮瓣血运可能发生的不利情况提前制定预防措施。（8）伴随着术后恢复，适时进行早期功能性锻炼。

2 结果

所有患者移植的皮瓣均已经成活。8例患者随访时间在3个月以上，11例患者随访时间在6个月以上，21例患者随访时间在12个月以上。对手术后的功能及外形恢复满意的患者为38例，2例患者对皮瓣供区植皮的外形不满意。

3 讨论

手部组织的创伤不仅仅会出现皮肤等浅层组织的缺损，还会造成肌腱、骨关节等深层组织的损害。对于浅层的皮肤组织的损伤，主要以恢复正常的外形、结构为主，对于深层次的损伤则不仅要保证外形，还需要恢复正常的手部的功能。相关临床实践已经证实[2]，对手部组织外伤缺损患者尽早进行皮瓣移植，对于尽快地恢复患者的手部功能，提高临床治疗效果具有重要的价值。首先，在对患者的受伤部位进行移植之前，通过彻底的创面清理，不仅能够清除受污染的创伤面，保证创伤面处于清洁状态，而且有利于对创伤面的形状、深度、涉及到的部位等进行观察，以有利于针对性移植方案的选择与确定[3]。而且在创伤早期，受伤部位的组织结构、解剖关系相对后期更为清晰，能够为骨骼、神经、肌肉的修复提供有利条件，从而为后期患者手部功能的恢复提供基础保证[4]。术后采取相应的保证措施，防止移植的皮瓣出现收缩，能够有效减少或避免瘢痕的形成，或者防止患者出现手部畸形，进而避免出现因外形不满意造成的二期修复[5]。

对患者实施皮瓣移植修复手术，术前一项关键的工作是对患者的受伤创面进行观察，重点观察受损组织的形状、大小、深度以及功能恢复需要达到的目标等，并组织专业医师进行评估，同时需要全面综合考虑皮瓣移植修复术的可行性。由于患者手部组织受伤具体部位不同，因而对于皮瓣组织的选择也需要统筹考量，需要综合考量各类皮瓣的优点与缺点[6]。

通常情况下，对于采用局部皮瓣移植修复就能解决的手部创伤，尽量不要选择远端的皮瓣进行修复；采用非主干血管皮瓣就可以进行的皮瓣移植修复，尽可能地不选择主干血管的皮瓣进行修复。例如拇指指腹缺损的患者，或者是指背皮肤软组织缺损且面积较大的情形，可以采用带桡神经浅支示指背侧岛状皮瓣进行移植修复术的实施。该处的皮瓣，以第一掌背动脉为血供，具有相应的筋膜结构，在实施皮瓣修复移植后立即会有感觉，从而使拇指功能得到较好恢复。又如对于小指掌侧大面积损伤的患者，选择第四掌背的皮瓣组织进行移植修复，能够取得良好的术后效果。这是由于该种创伤面积较小的情形下，待移植的皮瓣在质地上与拟移入的区域相同，而且神经较为丰富，非常有利于患者手指尤其是指腹触觉的恢复。对于发生手指软组织缺损或者发生脱套伤的患者，可以选择腹部带蒂皮瓣、交臂皮瓣、锁骨下皮瓣进行移植修复，上述部位的皮瓣组织具有操作简单、移植方便、不容易发生危险且成活率较高的优点，通常通过21～28 d的培植与照料，可以进行断蒂，并且断蒂时对患者造成的困扰较少。

对于单纯的手部面积较大的软组织缺损，可以通过将前臂逆行岛状皮瓣进行移植修复的方法进行处理[7]。前臂外侧皮神经营养血管逆行岛状皮瓣或骨间背侧动脉逆行岛状皮瓣，皮瓣组织具有较好的质量，而且血管丰富，面积较大，对前臂的主干血管影响小，是移植修复手部软组织缺损比较理想的皮瓣。对于手部软组织缺损且发生了手部肌腱损伤的患者，选用足背复合皮瓣进行移植修复，对肌腱缺损的移植修复能够起到良好的修复效果，同时也能够对创面的软组织进行修复[8]。对于手指末节软组织缺损且骨外露的患者，可以选用手掌外侧推进皮瓣进行移植修复，能够取得较好的临床治疗效果。在皮瓣移植过程中，需要注意对神经血管束进行保护，以提高皮瓣移植后的成活率，在分离皮瓣的过程中需要注意尽量不要损伤神经血管束。

在进行手外伤组织缺损的皮瓣移植手术过程中，对于创伤面的清洗有较高的要求，需要彻底清除创伤面的污物及失去活性的组织，对伤口部位需要采取反复冲洗、软化等措施。对于皮瓣的形状与面积的选择，要注意与创伤面吻合的同时，还要注意选择的皮瓣面积要适当大于创伤面，以防止缝合过程中因皮瓣面积不足产生张力，对皮瓣的血运造成不良影响，影响皮瓣的成活率。切取皮瓣时，需要保证皮肤、血管束、深筋膜之间的连续性，做好血管穿支向皮瓣发出的营养支的保护，皮瓣蒂部尽可能地多带些软组织，从而增加皮瓣的血液供应和促进回流。对于皮瓣的蒂部，在转移过程中需要采取防止牵拉、压迫、扭转或者形成锐角的措施，采取相应的措施保持皮下隧道的畅通，并在皮瓣下方放置有效的引流装置。

综上所述，根据患者手外伤组织缺损的不同情况，制定不同的手术方案，做好术前、术中、术后控制与预案，并选择合适的皮瓣进行手部外伤软组织缺损修复，能够有效的降低患者手术部位的感染率，提高皮瓣移植修复的成形效果，缩短住院时间，减轻患者的生理痛楚和经济负担。