王 静

（同济大学附属杨浦医院，上海 200090）

创面感染的控制一直是困扰医护工作者的难题，一旦发生创面感染会导致创面愈合延迟。近年来，新型含银敷料迅速发展， 敷料中的银离子有抑制细菌、真菌、病毒等多种微生物的繁殖等功能，可减轻创面组织炎性反应而促进创面愈合［1］，这为创面感染防治带来了新的思路。 然而，含银敷料种类繁多，何时用、怎么用、用多久、如何根据创面合理选择含银敷料种类等是目前创面处理的重点和难点。因此，从事创面工作的护理人员准确掌握含银敷料的种类及特性、适应证、禁忌证以及根据创面特点选择恰当的敷料种类对促进患者创面愈合十分重要。

1 相关概念

1.1 创面感染创面感染即伤口或切口感染，是伤口护理中最常见的问题，主要表现为伤口疼痛、红肿、皮温升高、渗出量增加及愈合延迟［2］。 随着创面感染时间延长，容易形成细菌生物膜而导致创面久治难愈［3］。 创面感染是阻碍创面愈合的重要因素。

1.2 含银敷料含银敷料是一种新型的伤口抗菌敷料， 其利用银特有的抗菌性将不同形式的银与敷料制成不同种类的复合敷料。 该类敷料可通过释放银离子或纳米银颗粒而获得抗菌性， 对加速伤口愈合和防治感染有显著的作用［4-5］。

2 含银敷料概述

2.1 抗菌作用机制银离子是一种广谱杀菌剂，目前所有含银敷料均利用银离子这一特性完成抗菌作用，其抗菌活性作用机制如下：与细菌细胞膜结合，破坏细菌细胞膜并干扰各种受体；破坏细菌电子传递，阻碍三磷酸腺苷的生成；通过与细菌DNA 结合而阻断细胞增殖；触发细胞内形成具有某些核苷酸、蛋白质、氨基酸和组氨酸的不溶性化合物， 使它们不能作为细胞内的构建块［6］。

2.2 临床常用含银敷料的种类及其特性

2.2.1 藻酸盐银离子敷料藻酸盐银离子敷料是在藻酸盐敷料中加入银离子化合物制作而成的一种新型敷料，具有快速吸收创面渗液和维持抗菌效能的作用。该敷料中的藻酸盐成分具有高吸水、易去除、促进止血、减轻疼痛等特点，可促进创面愈合［7］。 敷料中的银离子需在吸收渗液后释放，可达到广谱抗菌的作用。藻酸盐银离子敷料可采取絮状或条状进行填充， 平整地填充于伤口内， 以便于藻酸盐纤维形成适合伤口腔洞大小的湿润凝胶［8］。 但是该敷料在临床应用中发现不能整块取出， 故主要适用于中量到大量渗出的体表及较浅的腔洞型感染性或存在感染风险的创面。此外，该敷料为内层敷料，需要加用外层敷料覆盖。

2.2.2 亲水性纤维银敷料亲水性纤维银敷料是一种可以将伤口渗液及伤口中的微生物吸收进敷料中，同时释放银离子杀灭病原体而发挥作用的产品， 敷料中银离子与银纤维结合存在， 通过动态平衡持续释放活性银离子，可维持一定时间段内的银离子浓度，达到持续杀菌效果［9］。 亲水性纤维银敷料中含有亲水纤维，具有强大的吸附功能， 可垂直吸收自身重量25 倍的液体， 使创面周围正常皮肤及愈合中的创面免受创面分泌物的浸渍，可有效管理渗液、保持创面湿润、减轻患者疼痛［10-11］。 此外，该敷料与创面贴合度好，可减少死腔形成，有效促进创面上皮细胞再生［12］，适用于少量至大量渗液的创面； 敷料编织紧密， 吸收渗液后呈凝胶状，能整块取出，可避免敷料在腔隙内残留，亦适用于窦道或潜行创面。 当应用于窦道和潜行创面时至少要在创面外侧预留2.5 cm 长度以便敷料取出，填塞时需预留其膨胀空间，故置入80%的创面深度即可。该敷料为内层敷料，需配合外层敷料共同使用。

2.2.3 纳米银敷料纳米银敷料是将纳米技术与银的抗菌特性相结合， 利用纳米技术将纳米银粒子加入医用常规敷料研制而成的新型广谱抗菌银离子敷料［13］。纳米银敷料因其纳米特性拥有一般银离子敷料无法比拟的优势［14］。 该敷料与创面接触后能迅速并持久地释放纳米银粒子， 能够为创面提供持续稳定的动态活性银，抗菌能力突出，高于其他普通银离子抗菌制剂［15］，且可抑制细菌生物膜的形成［16］，适用于治疗严重感染或具有高感染风险的创面，亦可用于窦道、潜行创面。 纳米银敷料还具有防粘连作用，可有效减轻疼痛。 但是该敷料长期（14 d 以上）使用的安全性和有效性尚缺乏循证依据［16］。 就纳米银敷料的安全性来说， 虽然很多研究并未出现使用纳米银敷料后的不良反应［17］，但银的毒性不能忽视。 有研究报道，烧伤患者使用纳米银敷料后，体内部分器官出现不同程度的银残留［18］。 该敷料属于内层敷料，自身不具备吸收渗液能力，需配合外层敷料共同使用，但其具有通透性，可将渗液引流入外层敷料。

2.2.4 银离子油纱敷料银离子油纱敷料是一种新型的治疗感染性创面的敷料， 由粗糙防水的聚酯纤维和高效抗菌剂银离子结合而成。该敷料具有强杀菌作用，在有氧和无氧条件下对细菌、病毒、真菌以及各种微生物都能产生强大的杀伤作用［19］。 该敷料中的银离子能维持低速率的释放，银离子有效浓度持续时间长, 杀菌作用持久, 且对周围组织的毒性较其他含银敷料小［20］。此外，该敷料不粘连创面，可减轻换药疼痛；自身无吸收渗液能力，但具有渗液引流功能，可将渗液引流至外层敷料，适用于少量至大量渗液的感染创面；敷料能整条取出，可用于深部创面的填塞。要注意的是该敷料使用时需要加用外层敷料。

2.2.5 银离子泡沫敷料银离子泡沫敷料是将泡沫敷料和银有效的结合在一起， 具有泡沫敷料的渗液处理作用和银的广谱杀菌作用［21］。 泡沫敷料可吸收创面渗液，起到保持适宜的温湿度、保护裸露神经末梢和减轻疼痛的作用，而银在创面内经氧化后形成活性银离子，发挥抗感染作用［21］。该敷料中的防水膜可有效锁水，降低了对周围皮肤浸渍的风险［22］。 与其他银离子敷料相比， 银离子泡沫敷料在抗菌的同时具有最佳的渗液管理能力。 但是该敷料的银离子需在泡沫吸收渗液后才能释放，若用于低至中度渗液的创面，可能会影响银离子释放，影响杀菌效果，故适用于大量渗液的感染或存在感染风险的创面。此外，该敷料柔软度、可塑性差，仅适用于浅表或深度小于2 cm 的创面，不能用于深部创面。该敷料属于外层敷料，具有有边型和无边型两种款式，有边型适用于创面周围皮肤正常，粘贴后揭除时不会损伤皮肤的创面；无边型适用于创面周围皮肤脆弱，易被损伤的创面，无边型需要行外敷料固定或胶布固定。

2.3 适应证与禁忌证含银敷料以其特有的抗菌特性被广泛应用于感染或具有高感染风险的创面。 适应证：①急性开放性创面，如擦伤、撕裂伤、切口感染等；②慢性创面，如糖尿病足溃疡、下肢动静脉溃疡等；③植皮区创面、供皮区创面以及浅Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度烧伤创面；④其他感染创面，如癌性创面、压力性损伤创面、肛周脓肿创面等。 禁忌证：①任何形式的银过敏者；②孕妇、哺乳期妇女、新生儿及婴幼儿慎用含银敷料；③坏死组织导致的创面感染，禁止单一使用含银敷料作为创面感染的防治措施［23］；④肝、肾功能异常者慎用含银敷料，必须使用时需检测血、尿银离子水平，关注对肝、肾的不良反应；⑤大面积创面（超过全身体表面积的30%）或长时间（>30 d）使用含银敷料应慎重［24］，绝大部分含银敷料的说明书上均重点标注使用时间禁止超过30 d。临床使用时间达2 周时，应重新评估患者及其伤口情况，若有改善但感染迹象持续，可继续使用含银敷料；若有改善，且无感染症状或体征，则停用；若无改善，考虑更换含有其他不同抗菌药剂的敷料。

3 含银敷料在临床常见创面中的应用

3.1 急性开放性创面急性开放性创面是指各种外力因素如手术、创伤、车祸等所致的体表组织缺损，具有渗液或坏死组织多、 存在潜在腔隙和高感染风险等特点。 该类创面需根据创面情况决定是否使用含银敷料。 若创面有感染表现，且无明显坏死组织，宜使用有良好引流作用或质地柔软利于腔隙填塞的含银敷料［23］，如亲水性纤维银敷料、银离子油纱敷料；若创面坏死组织明显或有生物膜形成，可使用纳米银敷料，必要时可行清创手术以清除大量的坏死组织。

3.2 糖尿病足溃疡创面糖尿病足是指由于糖尿病导致的神经和血管病变引发的足部溃疡或深层组织破坏，主要表现为足溃疡与坏疽。感染是糖尿病足迅速发生发展的主要诱因， 含银敷料能有效抑制糖尿病足创面感染，可根据创面情况，选择具有良好渗液吸收能力或自溶清创作用的含银敷料［23,25］，如藻酸盐银离子敷料。

3.3 下肢溃疡创面下肢溃疡是各种原因导致的腿部慢性难愈性创面，好发于小腿下1/3，可分为动脉性溃疡和静脉性溃疡，临床以后者最为多见。溃疡创面一般较表浅、渗出较多，常具有经久不愈或反复发作的特点［26-27］。 若创面发生感染，可选用银离子泡沫敷料配合局部压力治疗。

3.4 烧伤创面由于大量坏死组织存在，烧伤创面极易感染，严重时可导致脓毒血症，危及患者生命，防治创面感染对于烧伤创面的治疗极具重要性。 烧伤创面的感染预防重于治疗，主张早期应用含银敷料。 对于大面积的Ⅱ度烧伤创面，优先选择非粘性含银敷料，如银离子油纱敷料、纳米银敷料；对于Ⅲ度烧伤创面，因累及皮肤全层，坏死组织多，易发生感染，宜选择具有自溶清创作用或抗菌作用显著的含银敷料［23］，如藻酸盐银离子敷料、纳米银敷料。 此外，亲水性纤维银敷料由于含有特殊的亲水纤维，减轻疼痛的效果更佳，可根据患者的实际情况选用［28］。 因此，烧伤创面在选用含银敷料时， 应充分考虑创面烧伤程度、 愈合时期等特点，合理选择适宜的含银敷料。

3.5 压力性损伤创面压力性损伤是指由压力或压力联合剪切力导致的皮肤和（或）皮下组织的局部损伤，通常位于骨隆突处， 但也可能与医疗器械或其他物体所致损伤有关［29］。 压力性损伤可表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡，并可能伴有疼痛。压力性损伤溃疡创面使用含银敷料要有感染指征。 鉴于压力性损伤创面可为浅表创面，亦可为深达骨面的创面，还可出现窦道或潜行， 故在选用敷料时需结合敷料的特性选择合适的含银敷料。

4 小结

含银敷料是目前公认有效的广谱型抗菌敷料，它以抗感染效果优、能有效吸收创面渗液形成凝胶、可隔离保护裸露的神经末梢、不易粘连创面、可减轻换药的疼痛等优势被广泛应用于临床实践中。 但含银敷料种类繁多、创面情况复杂多变，因此在使用的过程中，要结合敷料的特性、 创面的具体情况等因素选择合适的含银敷料。 此外， 含银敷料的价格是普通敷料价格的5～8 倍［30］，在使用时还需考虑患者的经济承受能力，做好相关的告知工作，以取得患者或家属的配合。