周大勇，郭尚林，刘爱娜，周 丽，姜 山

(1.青岛市第八人民医院药剂科，山东青岛 266100；2.青岛市医学会，山东青岛 266001；3.青岛市崂山区卫生健康局，山东青岛 266061；4.青岛市李沧区中心医院医务科，山东青岛 266100；5.青岛滨海学院附属医院药学部，山东青岛 266555)

基层医疗卫生服务是我国三级医疗服务体系和公共卫生服务网络的根基，是我国分级诊疗的起点和初级卫生保健服务的核心[1]。近几年来，国家大力改善医疗服务，提高人民群众就医感受，广大药师也积极响应，药事管理体系正在逐步强化及完善，有力地推动了三级医院的安全、合理用药。随着我国医药体制改革的不断深入以及社区卫生服务的实施与推进，“小病进社区，大病进医院”已逐渐被广大居民接受[2]。基层医疗机构直接服务广大患者，在基层医疗机构开展药学服务，特别是面向患者的药学服务工作，对于药物的合理应用有着重要的意义[3]。但是由于历史原因，基层医疗机构存在药师配备不足，服务能力欠缺等问题，成为基层医疗机构开展药学服务，保障患者用药安全的瓶颈。作为三级医院的药师，不仅要为本院药品保障、合理用药提供服务，为医院就诊患者用药的安全、有效和经济负责，更要将能力和责任延伸到基层医疗机构，因此有必要探索三级医院药师如何提高基层合理用药水平。

1 对基层医疗机构药事管理的调研

1.1 资料来源和方法 受青岛市崂山区和李沦区卫生健康局委托， 2012年1-4月及2015年1-4月，作者对青岛市崂山区和李沧区的街道(社区)医疗服务中心和乡镇卫生院(室)进行了为期8个月的药事调研与检查，共实地考察了170家机构，涵盖辖区内75%的基层医疗机构。

使用自行设计的调查问卷和实地考察提纲，对基层医疗技术人员现状进行考察。根据《药品管理法》《医疗机构药事管理规定》《麻醉药品和精神药品管理条例》《处方管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》等有关规定，现场查看各机构相关制度、药品实际管理情况和处方等，对有关医师和药师(共计1300人)进行相关药品知识测试，并及时对发现的问题进行现场指导和反馈。

1.2 调研结果

1.2.1 一级医疗机构的集中问题 (1)药师配备不足，药事管理组织没有履行相应的职责。(2)制度不健全，职责不明确，质量无标准。表现在：药品储存、摆放、标示混乱；低温、阴凉、避光条件不符合要求；药品日常无养护管理；麻醉药品、第一类精神药品使用管理混乱，登记账册不符合要求。(3)处方质量、用药不合理问题较多，没有监管，也没有监管能力。

1.2.2 社区医疗站点的集中问题 (1)人员管理 95%以上的医疗站点没有专业职称的药师，基本是医师、护士或收款人员在管理药品，均没有经过药品管理相关知识的专业培训。所有站点都没有本站执业医师的签字留样式，许多站点无法提供医师的处方授权。(2)药品采购情况 购入药品登记项目不全，检验报告缺失，约90%的药品缺少供应商的经营资质；所有站点均没有冷链药品购入的即时温度登记。(3)药品日常管理问题 ①超过半数的站点被查出过期仍在使用的药品；②所有站点均没有定期检查药品效期的记录；③个别站点药房狭小，药品摆放混乱、拥挤、类别不清，生活用品与药品混放，大部分存放低温药品的冷藏箱不设在药房，箱内药品与其他物品混杂，有的站点冷藏药品与食物混杂存放在厨房的冰箱内；④存在将个人药品放在药房销售的情况；⑤所有站点均没有对过期、不合格药品建立警示和暂存区域，近效期药品没有醒目的标识；⑥所有站点均没有药房、冷藏冰箱的日常温度、湿度记录，部分服务站的药房没有温湿度计和日常养护记录；⑦所有站点对阴凉条件下保存的药品没有相应防护措施。没有避光药品的存放条件和管理意识；⑧大部分药房药品未按类别存放，未清晰地标识。(4)处方规范性问题 ①所使用的处方格式不标准；②第二类精神药品无专用处方；③处方书写不规范，包括年龄填写不规范，开具药品不写通用名称或书写不完整，剂量表述不准确或没有剂量表述，普遍存在无下划线、发药不签字现象。(5)用药合理性问题，见表1。

表1 基层医疗机构中存在的不合理用药问题

1.2.3 基层医务人员现状 (1)一级公立医疗机构情况 一级公立医疗机构的临床医师及药学人员学历偏低，在任期间接受继续教育机会偏少，从处方用药情况和药物合理使用测试结果可见能力不足。民营医疗机构医务人员流动性大，加上机制的不同，其医疗能力不足且管理也相对混乱。(2)社区卫生服务站(卫生室)情况 一体化卫生室中，50岁以上医师大多是乡医出身，有学历的仅为少数；年轻医师多为中专、大专学历，或为乡医考试合格转型为医师。民营医疗机构里部分医师为公立医院退休的人员，部分为乡医或乡医考试合格转型医师。98%的机构没有专职药师。(3)对于安全管理和医疗能力提升的态度 绝大多数的医务人员愿意也能够积极参加学术活动和培训，但由于自身基础的差异，许多医师表示听不懂、容易忘记；对于法律法规的培训与监管，公立基层医疗机构、一体化卫生室的接受程度与改进比较积极，民营机构存在明显懈怠。

1.3 三级医院药师采取的帮扶措施 根据调研发现的问题，作者有针对性地制订了一系列帮扶措施。(1)针对人员管理方面的问题 制订培训方案。该项工作获得了地方卫生行政部门的高度重视，在人员培训上给予支持。(2)针对药事管理制度相关问题 帮助建立《药事管理文件汇编》，由各区卫生健康局统一印制下发，内容包括药事管理、工作制度、药品管理、应急预案、岗位人员职责、工作流程、操作规范、药学人员职业道德规范等，并且针对管理人员进行解读和培训。(3)针对药品日常管理相关问题 ①配合卫生健康局主管部门每季度的质量检查，指出问题，解答问题，将点评结果纳入医院和医师考核。②建立《一级医疗机构药品安全管理与合理使用质控标准》《卫生室药品安全管理与合理使用质控标准》，并纳入日常督导和季度检查。③为一级医院建立统一的麻醉药品、第一类精神药品管理流程和登记账册，并给予培训指导。(4)针对处方和药物的合理使用问题 ①安排各街道一级医院药剂科主任和一位具有相对高学历或高职称的药师到三级甲等医院药剂科进修，主要提高其对处方合理性的分析能力，使其能够指导和管理基层的医务人员。②针对处方格式不规范问题，提供电子模版，并由一级医院的药师指导乡医规范开具处方。③为医疗点医师建立为期一年半的基本药物系统学习计划，因无法实现办班讲课，制订阶段性(2～3个月1次)学习提纲，包括重点掌握内容、熟悉内容、了解内容等，由区卫生健康局主管部门统一下达，并在阶段末给予辅导和考核，考核结果通过培训或书面反馈。④对阶段性学习期间发现的主要问题，给予集中点评和解答。由于政府部门组织有力，基本做到了人人参会(一般分两批进行)。⑤加强药事管理与专业技能培训。2012年以来安排了以下十个方面的培训：抗菌药物管理和使用；麻醉药品、精神药品管理和使用；处方管理办法；基本药物合理使用；基本药物政策解读；急救药品合理使用；中成药合理使用；围绕质控标准，药品的安全管理与合理用药；老年人用药注意事项相关知识讲座；浅谈药品安全管理与合理使用——近期社区医疗点药事管理检查情况反馈与讲解。

2 效果和成绩

2.1 处方的合格率不断提高 经过4年的规范化指导和培训，青岛市崂山区、李沧区无论是卫生室、社区卫生服务中心的处方合格率均呈总体上升趋势，不合理用药情况明显减少，见表2。2016年调研结果表明，经过帮扶的区市，其基层医疗机构处方合格率和合理用药水平明显高于未开展该项工作的区市，见表3。

表2 青岛市崂山区和李沧区基层医疗 机构2013-2016年处方情况比较 (%)

表2中崂山区卫生室2013年数据是调研普查汇总的结果，计划抽取5000张，实际审核4200张；2014-2016年数据是每年配合区卫生健康局主管部门药事管理专项检查工作获得并汇总的平均数据，每年处方总抽查数>4000张。崂山区社区卫生服务中心2013年数据是调研普查汇总的结果，计划抽取2000张，实际审核2020张；2014-2016年数据是每年配合区卫生健康局药事管理专项检查工作获得并汇总的平均数据，每年处方总抽查数>2000张。 李沧区社会卫生服务中心2015年数据源于摸底检查，平均每家医疗机构抽查3个月处方，随机抽取500张点评；2015年之后的数据来源于每季度的药事管理检查，每家医疗机构随机抽取400张处方点评，数据是4个季度的汇总平均数。

表3中李沧区数据来源于对26家医疗机构的摸底调研；即墨区数据源于专项调研，共调研5家机构，其中一级医疗机构2家，卫生室3家。

2.2 药事管理不断完善 经过三级医院的帮扶工作，崂山区、李沧区两个区的一级医疗机构和大部分卫生室(服务站)具备了药品储存条件，如冷藏、阴凉、遮光、避光药品的保管，建立了药品日常养护机制。一级以上医疗机构规范了药品的购入、验收程序，每一种药品做到验收记录、随货同行、检验报告、即时温度记录齐全。崂山区4家一级医疗机构的麻醉药品和第一类精神药品管理符合要求。2014-2018年崂山区连续获得青岛市药事管理年度检查第一名；李沧区一家公立医疗机构获得2017年青岛市药事管理年度检查第一名；崂山区卫生健康局2014年获得山东省基本药物知识竞赛第一名。

表3 2016年青岛市部分辖区处方合格率及存在的问题

3 讨 论

3.1 开展基层医疗机构调研的体会 长期以来，由于资金来源不同、隶属关系各异、分配制度不尽相同等原因，导致各类型社区卫生服务中心人力资源配置相对滞后，在人员数量、质量和专业结构方面存在一系列问题[4]。另外，社区医疗点星罗棋布，涉及人员众多，医疗问题复杂，地方政府管理部门缺乏有效的管理手段。

社区医务人员尤其是药学人员准入门槛低，学历与专业基础普遍低下，差异很大，多年来没有系统性的教育机制来促进他们的技能提升。交流中发现，社区医务人员渴望获得相关法规和专业知识方面的培训。政府工作人员从管理角度进行的各种检查无法对专业知识进行指导，长期以来基层也出现了一些盲从和错误的履行情况。

尽管最近几年政府和专家团队针对基层医疗机构开展了一些相关的学术讲座或专业培训，起到了一定的作用，但收效不大。原因是基层医务人员的基础相对薄弱，而专家们对基层人员的情况不太了解，讲授的内容与其需求脱节，或者因其专业基础薄弱的原因，即便是学习了也不太理解。

调研显示，调查范围内普遍存在上述问题。因此，很有必要动员广大的药师队伍，有组织、有计划、由政府支持地帮扶基层医疗机构，促进安全、合理用药。针对基层医务人员，建立持证上岗制度、在岗继续教育机制、考核机制，开展集中培训，有望改善目前社区医疗机构中存在的不合理用药现状。

3.2 三级医院药师能力帮扶的成果 三级医院药师的帮扶工作得到了地方政府卫生主管部门的高度重视，于2016年分别在崂山区、李沧区成立由三级医疗机构承担的药事管理质控中心，并制订质控标准，形成有质量标准的日常管理机制。该项工作获得了地方药学会、医学会的肯定，由两个学会组织相关专家在全市范围推广基层药学服务能力帮扶工作。2019年由青岛市医学会牵头的“青岛市药学基层医疗机构岗位能力胜任帮扶志愿者行”获得政府立项。

随着基层医院药学工作的不断推进，促进临床合理用药成为当前药学工作的主要内容，开展处方点评等是目前药学服务主要工作方式，对促进合理用药起到了一定作用[5]。随着健康中国战略的实施，医疗服务计划不断推进，三级医院的药师不断摸索以医疗联合体为平台，开展药学服务下沉，协助基层医疗卫生机构提高合理用药水平，延伸药学服务，满足患者的用药新需求[6]。作为三级医院的药师，通过一系列的能力帮扶工作使得基层医疗机构药事管理质量得到提高，同时使基层医师合理用药水平也得到了提升，这种三级医院药师的帮扶模式可以在基层医疗机构进一步推广。