沈翠娥，朱全刚 (上海市皮肤病医院药剂科，上海 200443)

糖皮质激素类药物是临床各科常用的一类药物，具有抗炎、抗过敏、抗毒素、免疫抑制、抗休克等多种药理作用，其临床应用非常广泛。正确、合理应用糖皮质激素类药物是提高其疗效、减少药品不良反应(ADRs)的关键。作者作为一名临床药师，在日常工作中发现住院部糖皮质激素注射剂应用存在不合理现象，遂开展专项医嘱点评并进行干预，现报道干预效果及工作经验，供同行参考。

1 资料和方法

1.1 资料来源 抽取上海市皮肤病医院2019年1月至8月使用糖皮质激素注射剂的所有出院病例。

1.2 方法 依据《医院处方点评管理规范》《处方管理办法》《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》《糖皮质激素治疗免疫相关性皮肤病专家共识》《肿瘤治疗相关呕吐防治指南》及药品说明书等相关资料进行医嘱点评。先对2019年第一季度应用糖皮质激素注射剂的所有出院病例的药品使用情况进行评估，而后制订干预措施，具体如下：(1)临床药师组召开会议，讨论第一季度点评情况，解决存在的问题，确立开展专项点评工作，安排后续具体工作；(2)将第一季度点评情况及后续每月专项点评结果于院内药学刊物进行详细通告，并通过院内相关会议对医务人员进行合理用药宣传；(3)加强临床药师日常查房工作，协助医师合理用药，一旦发现不合理医嘱，及时与医师沟通；(4)对确实存在问题经沟通后仍不改正者或每月专项点评发现的不合理医嘱，上报医务科，由医务科对医师进行诫勉谈话，并纳入绩效考核。

1.3 统计学处理 点评结果及干预效果均采用SPSS 23.0软件进行统计分析。干预前后对比采用χ2分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 干预前后病例数 2019年第一季度(1月至3月)使用糖皮质激素注射剂的病例为262例，之后根据点评情况进行干预的病例为571例。

2.2 点评品种 住院部使用的糖皮质激素注射剂包括注射用甲泼尼龙琥珀酸钠、注射用地塞米松磷酸钠、曲安奈德注射液和复方倍他米松注射液4个品种。本研究涉及以上4种药品。

2.3 每月点评病例数及所涉及的科室 曲安奈德注射液和复方倍他米松注射液均为皮肤科使用，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠和注射用地塞米松磷酸钠主要为皮肤科和肿瘤科使用。每月点评的病例数见表1。

表1 2019年1月至8月住院部使用 糖皮质激素注射剂的病例数 (例)

2.4 干预前后不合理使用率比较 经过干预，糖皮质激素注射剂不合理使用率显著降低(30.12%vs60.69%，P<0.000 1),见表2。

表2 干预前后糖皮质激素注射剂 不合理使用率比较

2.5 干预前后不合理用药类型比较 此次点评涉及不合理用药类型主要是给药途径不合理、溶媒选择不合理和配伍不合理。经过干预，配伍不合理和溶媒选择不合理情况显著改善(P<0.000 1)，其中配伍不合理情况已完全杜绝，然而给药途径不合理情况未见成效(P>0.05)，见表3。

表3 干预前后糖皮质激素注射剂不合理用药类型比较 [例(%)]

2.6 干预后不合理用药类型柏拉图分析 以干预后不合理用药类型为横坐标，各类型的构成比为纵坐标作柱形图，以累计构成比为纵坐标作折线图，绘制柏拉图(见图1)。由图1可见，干预后糖皮质激素注射剂不合理用药类型主要集中于给药途径不合理，这将为临床药师后续工作提供依据。

图1 干预后糖皮质激素注射剂不合理用药类型的柏拉图a a:图中柱形表示病例数，折线表示累计构成比

3 讨 论

3.1 糖皮质激素注射剂使用中存在的主要问题 此次点评涉及注射用甲泼尼龙琥珀酸钠、注射用地塞米松磷酸钠、曲安奈德注射液和复方倍他米松注射液4种药品。复方倍他米松注射液的使用未发现不合理之处，曲安奈德注射液使用过程中存在给药途径不合理情况，注射用地塞米松磷酸钠存在溶媒选择不当和给药途径不合理情况，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠存在配伍不合理情况。经过干预，本院糖皮质激素注射剂住院医嘱不合理率由60.69%降至30.12%，其中配伍不合理情况已完全杜绝。

3.1.1 给药途径不合理 给药途径不合理涉及的药品主要是注射用地塞米松磷酸钠。本院皮肤科将该药品溶解于炉甘石薄荷脑洗剂、复方黄柏液、生理盐水或硫酸镁等药品溶液后用于皮肤患处局部外涂或湿敷，存在超药品说明书给药途径用药情况；同时发现该药常与硫酸庆大霉素注射液配伍后局部外用，而其静脉给药与庆大霉素存在配伍禁忌[1]。考虑有较多关于注射用地塞米松磷酸钠与其他药物配伍外用的报道[2-6]，遂未予以过多干预，但其安全性、有效性需进一步研究。

3.1.2 溶媒选择不合理 注射用地塞米松磷酸钠静脉给药主要见于肿瘤科用于预防化疗所致恶心、呕吐[7]，该科室习惯将100 ml的生理盐水作为溶媒，然而药品说明书明确指出静脉滴注时应以5%葡萄糖注射液稀释，故存在溶媒选择不当情况。为避免发生潜在的ADRs，临床药师与医师沟通后，医师同意改用5%葡萄糖注射液配制，然而医师考虑部分患者需限制液体摄入量而本院无100 ml规格的5%葡萄糖注射液，导致部分医师仍然用生理盐水稀释，或者偶尔用250 ml规格的5%葡萄糖注射液抽出150 ml后稀释，导致干预效果初期不明显，而且增加了输液感染的可能。为满足临床需求，规范临床合理用药，本院立即将100 ml规格的5%葡萄糖注射液列入常规药品目录。后因医师轮转等原因偶尔会出现不合理用药情况，但干预效果还是明显的，之后需要进一步加强干预。

3.1.3 配伍不合理 本院皮肤科医师习惯将注射用甲泼尼龙琥珀酸钠与氯化钾注射液配伍后静脉滴注给药，存在配伍不当情况，分析如下：(1)《临床静脉用药调配与配伍速查》一书[1]明确指出，氯化钾注射液忌配伍甲泼尼龙琥珀酸钠；(2)注射用甲泼尼龙琥珀酸钠药品说明书中配伍禁忌栏也指出，为了避免相容性和稳定性问题，建议将甲泼尼龙琥珀酸钠与其他经由静脉注射给药的化合物分开给药；(3)与氯化钾配伍静脉滴注还应考虑氯化钾的给药浓度、滴速等问题，该药给药浓度不宜超过3.4 g/L、滴速不宜超过0.75 g/h，两者若配伍使用恐怕难以控制；(4)氯化钾为预防性用药，提倡如果有适合的口服药物,尽量不要采用静脉给药。综上所述，考虑药物配伍相容性和稳定性受混合溶液的pH值、浓度、所处环境温度、放置时间、药物理化性质、配制顺序和辅料等诸多因素的影响，避免发生潜在的ADRs，建议甲泼尼龙琥珀酸钠单独使用。经过干预，该不合理用药情况已完全杜绝。

3.2 经验总结及建议 本院为皮肤病专科医院，糖皮质激素注射剂的使用涉及的科室和品种较为局限。考虑此次药学干预效果显著，作者将相关经验及建议总结如下:(1)建立相关监测系统，并适当设立专职临床药师，实现实时监测临床用药情况，及时提醒并纠正不合理用药；(2)定期组织全院医务人员开展典型案例及合理用药等相关培训及学习，时刻敲响合理用药警钟，增强全院医务人员的合理用药意识；(3)加强与医师交流互动，可有效增加临床药师与医师之间的默契，携手解决临床常见用药问题，更有利于干预工作顺利进行；(4)对确实存在问题经沟通后仍不改正者，可适当通过行政干预；(5)建议医院尽快建立超药品说明书用药管理制度，促进临床合理用药，保证医疗质量及医疗安全，避免用药风险和不必要的医疗纠纷；(6)建议医院加强信息化建设，开展处方前置审核，将不合理用药控制在源头，而不是事后再评价和干预。

规范临床合理使用糖皮质激素类药物是提高疗效、减少ADRs的关键。本院临床药师将继续监测该类药物的临床使用情况，针对尚存的不合理用药问题将加强干预，持续改进。