陈思童 吕文良

慢性肝病是指以现代解剖形态学为基础的肝脏慢性疾病，其病程迁延，病史缠绵，病情复杂，严重威胁人民健康[1]。慢性肝病主要包括慢性病毒性肝炎、非酒精性脂肪肝、酒精性脂肪肝、自身免疫性肝病、肝硬化、肝癌等，患者常有胁肋疼痛、腹胀、乏力、恶心、食欲不振、黄疸等临床表现。中医虽无“慢性肝病”的病名，但根据其症状，可归属于“胁痛”“积聚”“黄疸”“臌胀”“肝着”“癥瘕”等范畴[2]。中医治疗本病，大多以祛邪为主，或解毒通络，或清热利湿，或理气活血。且肝为刚脏，其生理特性决定其宜疏、宜泻、宜清，补益之法常常被忽视。然久病多虚，所谓“正气存内，邪不可干”，若人体正气不足，加之一味攻伐，反引邪深入，加重病情。因此，在临证过程中，需细细分辨、揣度疾病之变化，灵活应用“补法”，以培补正气，使得气顺血容，阴阳自洽。

1 肝病正虚邪恋，重在培补

任何一种疾病的始终都贯穿着邪正消长的规律，正邪相搏，其胜负决定了疾病的转归。同样受外邪侵袭，有发病者，有未病者，症状表现亦各不相同。故邪之进退主要取决于正气之强弱[3]。而慢性肝病患者大多病势缠绵，迁延日久，伤及脾胃，聚湿生痰，使得中焦气机阻滞，久则气血凝滞，瘀结水留，逐渐正气耗伤，邪气深入，愈加胶着难祛，甚至病延及肾，致使命门火衰。故该病的形成主要取决于邪气伏恋与正气虚弱两端[3]。因此在治疗时不可一味祛邪，投以大量清热解毒、行气利水之品，以免进一步耗伤正气，终致正虚邪恋、疾病经久不愈。治病当求本，故应抓住慢性肝病患者“正虚”的本质，将“扶正”的治疗思想贯穿治疗疾病的始终。

应用补法治疗慢性肝病，首先在于“扶正以祛邪”。当代肝病医家吕文良教授认为正气亏虚乃是慢性肝病之根本，在其治疗过程中应重视益气扶正，尤善运用黄芪为君药治疗各种慢性肝病[4]。鼓舞正气、御邪于外能够加快疾病的恢复，达到不治肝而肝病自愈的目的。张锡纯[5]早在《医学衷中参西录》中有云：“肝属木而应春令，其气温而性喜条达，黄芪之性温而上升，以之补肝，原有同气相求之妙用。”认为黄芪能够调补肝脏生升之气。所谓“损者益之”，肝气强健、正气充足，疾病自然向愈。此外，在不同的疾病阶段，需根据病情的需要调整“扶正”与“祛邪”的比重。在疾病初期，正虚不甚，则以祛邪为主，辅以少量的扶正之品以防传变；疾病进展到中后期，邪气愈盛，正气虚损，在祛邪的同时更应重视培补正气，辅助抗邪，鼓邪外出；若病情逐渐好转，此时扶正之效则在于力促身体机能复原, 以免留有余邪。

2 五脏分形连气，同调共治

《临证指南医案》中云：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动，主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土气以培之，则刚劲之质，得为柔和之体，遂其条达畅茂之性，何病之有。”[6]可见，肝病的发生与其他四脏皆有关系。按照中医的“整体观念”，五脏本为一体，其生克制化、五行传变，即决定了在诊疗上的整体性。且肝病日久，气血失常，阴阳失调，并非单纯伤及肝脏本身，往往一损皆损，故在治疗肝病不可只关注肝脏一家之病变，五脏同调共治才是治病求本之道，治疗时不离于肝，亦不止于肝。

2.1 补肝以缓

补肝所用之药宜柔不宜刚，宜和不宜伐，此乃肝脏本身生理特性所决定。《杂病源流犀烛》曰：“惟其德属木，故其体本柔而刚。”肝主藏血，肝血在肝气的温煦推动下运行诸经，通达四海；同时，肝主疏泄，肝气需在肝血的濡养下发挥作用，以统四旁。血养其体、气资其用，刚柔相济，方阴阳和调，藏泄有度[7]。若二者失和，则百病皆起。张景岳《类经》注曰：“肝为将军之官，其志怒，其气急，急则自伤，反为所苦。”[8]所谓“肝苦急”，即是肝脏阴阳不调，气血不洽之表现。肝主藏血，若久病伤津耗血，或脾虚生化乏源，导致肝血不足，肝体失其阴柔之性，则气血失常，不荣则痛，出现筋脉挛急、爪甲枯泽、胁肋不舒等一派拘急、疼痛之象；同时，肝为刚脏，内寄相火，若肝郁气滞，内郁化火，或素体阴虚，不涵肝气，则肝气偏旺，升散无制，则出现头目眩晕、急躁易怒、肢麻项强等阳亢劲急之症。二者均为“肝体”与“肝用”不相协调而致。因此，面对肝病“苦急”之态，当用柔肝之法，体用同调，以求平和柔润、阴平阳秘。《临证指南医案·胁痛》曰：“《内经》肝病，不越三法：辛散以理肝，酸泄以体肝，甘缓以益肝。宜辛甘温润之补，盖肝为刚脏，必柔以济之，自臻效验耳。”因此，肝病用药宜温和、柔缓，顺应肝脏刚烈之性。王自立教授在治疗肝病时提出了“治肝必柔肝，柔肝先养肝”的治疗原则，临证时以顾护肝之阴血为首务，忌一味疏泄、清解、攻伐而伤害肝体[9]。若需使用疏肝理气之剂，亦需适当配伍柔润之品[10]。如柴胡疏肝散中有白芍、甘草，白芍酸寒，可泄肝气、柔肝体；甘草性温，能健脾气、缓肝急；两者合用，乃“酸甘化阴”之典范。

国医大师张琪教授擅长治疗慢性乙型病毒性肝炎，认为肝之体用不调是本病的基本病理变化[3]。常言治肝之法，无非治其刚劲之用、柔和之体，始终以恢复肝的生理功能为首要任务。临证组方中常灵活应用一贯煎加减，以生地黄、北沙参、麦冬滋阴壮水以涵肝木；枸杞子补养肝血以和肝用，使肝得所养而无横逆之虞；当归养血活血，使诸药补而不滞；佐以少量性寒不燥之川楝子，疏肝解郁、行气散滞，引诸药直达肝经[11]。全方补而不腻，疏而不散，消补兼施，肝血得复，肝气得疏，诸症自和。

2.2 补肾以柔

肾为人之根本，寓真阴而涵真阳。五脏六腑之阴，非肾阴不能滋助；五脏六腑之阳，非肾阳不能温养。而正所谓“五脏之伤，穷必及肾，轻伤肾气，重伤肾阳”，即“久病伤肾”。慢性肝病迁延难愈，肝阴不足必下耗肾水，致肝肾阴虚，阴损及阳，兼见阳虚之象[3]。肝肾关系密切，肝属木，肾属水，水能生木，亦能涵木；肝藏血，肾藏精，精血相滋互生，盛则同盛，衰则同衰，故称“精血同源”。《医宗必读·乙癸同源论》中云：“东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝；北方之水，无实不可泻，泻肝即所以泻肾。”可见即为肝肾同源，亦需肝肾同治，体用同调，以求温补不伤体阴、滋养而不碍气机[12]。取方可用左归饮、右归饮之类；用药宜选柔和温润之品，如以巴戟天、肉苁蓉、淫羊藿等滋补肾阳，性虽温而其质柔润，无刚燥之弊，补而不滞；以女贞子、山萸肉、制黄精、旱莲草等调补肾阴，以达到补益肝脏的目的。治疗时，亦需根据具体情况，分辨调肝补肾之先后、轻重、缓急，灵活使用肝肾同治法，方能应对复杂多变之证候。钱英教授根据多年的临床经验，提出了“肝病固肾”的学术观点，即“见肝之病，其源在肾，急当固肾”[13]。可见，各种慢性肝病的发生发展究其本质均为正气不足，无力达邪，而肾为元气之根，应亟早固肾。同时，肝病日久势必累及肾脏，导致肾阴肾阳亏虚，因此在慢性肝病的治疗过程中，应注意时时顾护肾气。肾阴足则水润木荣，肝体得养；肾阳充则条达生发，肝用自旺[14]。例如钱老常用“滋肾柔肝法”治疗肝硬化腹水。本病是由肝阴长期反复受损、体用失常，气滞、血瘀、湿阻错杂壅结所致，治以滋阴柔肝、通络化瘀。方中常重用生地补肾养阴，并以鳖甲柔肝消积，两者合用，关键在于滋肾与柔肝并举，可收滋肾消积、育阴利水之功[15]。

2.3 补脾以轻

脾居中州，主运化，布散水谷精微于全身，化生气血，润五脏，滋六腑；亦为气机升降之枢纽，脾升胃降，循环往复，生生不息。肝主疏泄，调畅气机，肝气冲和，则一身气血和顺。肝属木，脾属土，两者生理上互相作用，病理上亦息息相关。若肝气不畅，不能助脾运化，则气化乏源，致使肝血不足、肝精失养；水谷不得运布散，久则聚湿生痰，中焦拥塞不行，土壅木郁，气滞血瘀，百病皆起。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》云：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”因此，需将健脾法贯穿于整个肝病的治疗过程中[16]。脾气健运，气血充盛，滋养肝木则肝阴得补；脾运湿化，气机调顺，升降有常则肝气得疏，肝病自然向愈。然《温病条辨》有言：“治中焦如衡，非平不安。”所以调补脾胃时，用药宜轻灵流通。王灵台等[16]言：“肝病兼脾胃病的补法应补中有通，静中有动，使补而不滞，润而不腻，能升能运，以顺其升降之性，故宜轻剂，以轻可去实。”调补脾胃应助其纳运，复其升降，不仅仅在于培补脾胃之一端，更需注意通运，处处顺应脾胃之性。因此，在应用党参、白术、茯苓、甘草等培土益气之品的同时，辅以陈皮、木香、佛手等理气行滞，以调脾胃之枢。同时，应细细体察证候兼夹，根据偏重辨证施治。如若脾虚湿滞，可加苍术、厚朴、半夏等燥湿运脾；若气滞中满，可加砂仁、木香、枳壳等理气消满；若湿热蕴结，可加黄芩、黄连、茵陈等清利湿热；若食积不化，可加鸡内金、焦山楂、焦神曲等消食和胃。另外，在补肝调肝的过程中，应时时顾护脾胃，避免苦寒败胃，挫伤中气。

2.4 补肺以清

肺为华盖，主气，司呼吸，与肝关系紧密。肺居膈上，其气肃降；肝居膈下，其气升发。肝从左而升，肺从右而降，出入交替，则气机舒展，气血流行，脏腑安和。肝主藏血，调节一身血量；肺朝百脉，治理一身之气。气之功能依血之濡养，血之流转靠气之推动，因此，肝与肺，共同调节全身的气血，肝肺协调，气血自洽，阴阳燮和。肝属木，肺属金，正常生理情况下，肺金能制约肝气、肝火之上升。若情志不畅，郁而化火，导致肝火偏盛，上达于肺，则出现“木火刑金”。肺为娇脏，性喜凉润，阴津受损，则表现为咳嗽、气急、咯血，伴胁疼、口苦咽干、急躁烦闷等症[17]。因此，在治疗肝病的过程中，常要兼顾肝肺之间的五行生克胜复关系。此外，肺气属卫，可护卫肌表，抵御外邪，肺气不足，则抗邪无力，所谓“邪之所凑，其气必虚”。现代研究表明，肺气虚者免疫力下降[18]。故在临证治疗时，应注意培补肺气，强健卫气，顾护周身，避免机体受邪，亦减少对肝功能的损害。然《内经》有云：“治上焦如羽，非轻莫举。”故宜用轻清之药补养肺金,清透之药宣发肺气，可用沙参、麦冬、百合、五味子、生地、玉竹、石斛等清养肺金。若同时肝阳上亢，可佐以天麻、龙骨、牡蛎等潜降之品，补益肝肾，收摄潜阳，使肺金得养，肝气得平，上下相安，诸症得减。

“百病生于气”，在治疗慢性肝病时调治于肺，可使枢机斡旋，升降复常，三焦气化得畅，水湿诸邪得化，利于疾病好转。国家名老中医唐长金教授擅长用宣肺疏肝法治疗黄疸，他认为本病的病机在于湿邪阻滞中焦，脾胃升降失常，肝胆疏泄失职，胆汁不循常道而外溢肌肤，治疗上以“化湿利小便”为大法，常常不忘调补肺金[19]。肺气行则水亦行，津液气化，湿邪得去，寒热孤邪易解。因此常在方中加入杏仁、桔梗、厚朴、瓜蒌、枇杷叶等宣肺之品，使得气机通展，黄疸得愈。

2.5 补心以润

心主神志，为五脏六腑之主。《素问·灵兰秘典论篇》中云：“心者，君主之官，神明出焉。” 肝藏魂，《素问·六节脏象论篇》曰：“肝者，罢极之本，魂之居也。”魂乃神之变，发于心而受于肝，其活动“随神往来”，并以肝为居[20]。肝主疏泄，人的精神、意识和思维活动虽然主要由心主宰，但与肝的疏泄功能亦密切相关。

血液是神志活动的物质基础。心血充足，肝有所藏，肝之疏泄正常，则气机调畅，气血和平，精神愉快。若情志不舒，肝郁气滞，木火相乘，耗伤心阴，则魂不居所，神志失藏。因此，治肝病常施以补心，使得神有所藏，魂有所居，精神平秘。心主血，肝藏血，血为阴，宜润宜柔，因此肝病补心，宜用温润柔和之品。“甘麦大枣汤”即为补养心肝之阴的典型代表。甘麦大枣汤载于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》： “妇人脏躁，喜悲伤欲哭……甘麦大枣汤主之。”[21]然蒲辅周先生曾言应灵活运用其方，不仅仅限于脏燥[22]。若肝失调达，肝气不遂，郁而化火，煎灼心阴，耗伤心血，亦可应用此方，去调肝养心。“小麦，苦谷也”[23]，古之所谓“心病，宜食麦”，因其具有“和肝阴之客热，而养心液之功效”。甘草，味甘性平，入心脾两经，健脾益气而养心；佐使甘温之大枣，养肝血，和阴阳，调营卫，生津液。三药甘润滋养，可养心安神，调补气血，肝血旺，心阴足，则气闲神宁，阴阳自和。

慢性肝病患者伴长期失眠者非常普遍，由于肝病日久，情志不畅、忧思过度，导致心血暗耗，或脾胃虚弱，无以化生气血，均会导致心肝血虚，神不守舍，故难寐易醒，多梦纷纭，并常伴有胸闷气短、心悸、健忘等症。尹常健教授治疗慢性肝病伴失眠的患者，常从心肝论治，认为木火相生，二者关系密切，一脏虚损，必然互相影响，因此补益肝血为治疗关键[24]。临证中常选用酸枣仁汤、归脾汤等方剂，在治肝的同时常加入柏子仁、合欢花、当归、熟地黄、阿胶等，并考虑到肝病传脾，患者常出现脾虚运化不足，故加入理气之品调节中焦气机升降，避免大量养血滋阴药物滋腻碍胃，反而加重病情。若阴液不足，虚热内扰，出现心烦不宁、口舌咽干，则选用黄连阿胶汤加减以滋阴降火、养心安神。

3 补法圆机活用，法不泥法

3.1 明脏腑，气血阴阳

《素问·阴阳应象大论篇》曰：“治病必求于本。”诊治肝病时，应辨明五脏六腑、气血阴阳之不同，若不分阴阳、不辨五脏、见虚即补，则 “误补益疾”[25]。补益脏腑，应顺应脏腑的生理特性而治之，如“损其肺者，益其气；损其心者，调其营卫；损其脾者，调其饮食，适其寒温；损其肝者，缓其中；损其肾者，益其精”；或根据五行生克制化规律调节，如滋水涵木、培土生金、抑木扶土、泻南补北等。《医林改错》有云：“治病之要诀，在明气血。”在慢性肝病疾病发展过程中，气血失调尤为凸显。“气血冲和，百病不生，一有佛郁，诸病生焉”(《丹溪心法》)。在肝病后期，往往正气不足，然需抓住主要矛盾，辨明气血阴阳之偏颇。气之与血，两相维附，气为橐龠，血如波澜，相兼为用。如气虚者当补气，宜“精中求气”，可佐加适量补血药以滋生化；血虚者宜补血，可佐加适量补气药，气旺则血自生。阴阳互根，因而调补阴阳亦是如此。阴虚时，在滋阴剂中适当佐以补阳药，即所谓“阳中求阴”；阳虚时，在助阳剂中，适当佐以滋阴药，即所谓“阴中求阳”。因此，在临证时，应综观全局，燮理阴阳，使阴平阳秘，气调血和，则其病自愈。

3.2 衡进退，虚实缓急

慢性肝病通常迁延日久，邪正相搏，大多属虚实夹杂之候，通常需要消补兼施以求平和，但需根据病情轻重缓急、虚实多寡决定治法的主从，其组方用药亦应随之调整[26]。无虚者可急祛其邪，恐久留百变稽生；多虚者急培其本，恐临期于事无补。然邪实正虚并见，当察虚实缓急之势，祛邪与扶正同时进行。如肝病后期出现肝硬化腹水，属瘀血渐积而成，不可专事活血，一味使用三棱、莪术之属。当知此正气已虚，补耐攻伐，若投之以峻猛，徒伤其正，恐生变证。故应时刻谨守肝脏用药宜柔不宜伐，以补为通，切勿忘实脾以治肝，气旺中州运，无形胜有形。一般而言，实者误补虽不免助邪，但尚有法可解，若虚而恶攻，正气倏忽而离，则难挽回，这也是视其虚实缓急定补泻主从的重要意义[25]。

3.3 谙权变，兼合它法

纯虚用补，毋庸置疑，然肝病其证常怪戾，变化多端，每多虚实夹杂。随着病情久延，病机日趋复杂，往往既有气虚血瘀，又有痰湿胶阻；既有阴阳两虚，又有寒热错杂；肝脾不调，又有湿热蕴结。各证型错综难理，交叉互见，非单一的证候所能赅进，更非某一治法所能胜任[7]。故常需要多种治法联合使用，理气与活血兼顾，养阴与化痰共治，阴阳互补，寒热同调，气血并举，标本兼施。因此，需注意潜证之考察，斟酌揣摩其立法用药细极微芒处，不可忽视其内部的复杂机理，否则，恐易落入临证运用之诸多谬误之虞。

3.4 知开合，补行相须

知开合，即补与泻要相合。若只知补益，补气易致壅塞，养血反生滋腻。临床上纯虚之证少见，往往虚实夹杂，故应补行相须，开合有度，方能最大程度达到补益之效，不致虚证未复，实证又起。如补中益气汤加陈皮以理气，四物汤用川芎以活血，玉屏风散补散同施，枳实消痞丸消补并行，当归六黄汤清补兼顾，都是取补泻开合之意。因此，应用补法，需做到补气不壅滞，养阴不滋腻，温补不伤阴，补调相须，升降相适，方可扶正祛邪，阴平阳秘。

4 结语

慢性肝病大多难治，原因在于其病程延绵日久，症状捉摸不定，病机复杂多变，临证时需谨慎斟酌其正邪消长、阴阳胜复。尤其肝病后期，正气已伤，虚实夹杂，万不可一味用伐肝破气之品猛攻，需灵活应用补法，扶助正气，徐徐图之。并应仔细体察他脏之变，久病及肾补其虚，脾虚不健助其运，肝肺不调清其气，木火相乘养其心，使五脏调达，肝病自愈。