付秀荣，李 瑶，张彩虹，吴 琼，田 华，李华俊，刘娇娇

山西医科大学第一医院，山西 030001

近年来，随着外科医学的不断进步与发展，肝移植手术在国内各大知名医院已成为常规手术。同种异体原位肝移植术是指切除病人病肝后，按照人体正常的解剖结构将供体肝脏植入受体原来肝脏所处的部位，是目前全球开展肝移植选择最多的术式。肝移植作为治疗各种类型不可逆急、慢性肝病的唯一有效治疗手段[1]，已得到医学界的广泛认同。但能否成功实施该手术在目前仍具有一定的挑战性，因为肝源短缺、病人一般状况差，加之操作技术复杂、手术时间长，对医生是一种挑战，而手术室护士的手术配合能力也直接关系到手术的成功与否。在这一手术中，手术室护士要重点关注术中所有可能发生的风险因素，并针对每个风险因素进行预警评估并提出相应的护理决策，从而避免因护理配合不当而造成病人不必要的损伤。本研究因素对采取该术式的10 例病人术中可能遇到的风险进行了预警评估，并采用“头脑风暴”制定出相应的护理决策，提高了术中护理配合水平。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取山西医科大学第一医院普通外科2020年4月—2020年8月收治的行肝移植手术肝病病人10 例。其中男9 例，女1 例，年龄40～65（50.9±8.5）岁；酒精性肝硬化3 例，乙型肝炎肝硬化2 例，丙型肝炎肝硬化1 例，原发性肝癌2 例，肝静脉闭塞综合征1 例，隐匿性肝硬化1 例；MELD（model for end-stage liver disease）评分16～20 分7 例，其中＞20 分 的有3 例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 肝移植手术主要分为两部分，供肝修整和供肝植入。供肝休整时供肝始终浸泡在4 ℃左右的UW 液中，这样可减轻复温引起的热缺血损伤[2]。供肝植入包括病肝切除与供肝植入。其中，病肝切除是肝移植手术的关键步骤，选择何种移植术式需根据移植中心以及外科医师所擅长的术式因人而异进行选择，如经典肝移植或背驮式肝移植[3]。供肝植入即无肝期的开始，需进行供肝与受者肝血管重建及胆道重建。供肝植入完毕，进入新肝期。

1.2.2 术中高风险因素预警分析和护理 根据对病人疾病状况及手术方式的探讨分析，肝移植手术其时间长、创伤大以及部分肝病病人一般状况差，术中发生压力性损伤、非计划性低体温、大出血、感染及肿瘤细胞转移等的风险高。因此，本研究针对以上5 种风险因素进行预警分析并制定完整的干预策略。

1.2.2.1 压力性损伤风险及干预 手术时间长导致病人皮肤长时间受压，是造成压力性损伤的关键因素。术中压力性损伤特指术后6 d 内发生的与手术相关的压力性损伤[4]。术前，均采用Waterlow 压疮风险评估量表对病人进行评估，评分11～15 分（危险）有8 例，＞15 分（高度危险）有2 例。同时，针对与手术相关因素进行预警评估，主要与手术体位和时长有关。本组手术病例均在全身麻醉后取平卧位，且该手术时间平均达6 h 以上，发生压力性损伤的风险加大。因此，体位的摆放尤为重要。所以，在病人身下置37～39 ℃的加温水毯，肩胛及背部下垫一胸垫，胸垫中线在剑突处，胸垫两边各放置一个砂枕，便于充分暴露术野，同时在颈部垫棉垫卷，腰部垫长枕，从而保证病人颈部及腰部不悬空。确保床单平整无褶皱。用约束带固定膝、肘、腕部时要用柔软棉垫妥善保护皮肤及液路，松紧适宜，避免液路中三通接口压迫病人皮肤。分别用柔软清洁的棉垫垫于病人头枕部、肩部、骶尾部、腘窝及足跟处，使足跟悬空于手术台，同时注意足部不能负荷过重，保证肢体不受压同时确保肢体处于功能位置。合理摆放各种管路以及各种仪器设备的导线，禁止压于病人身下。在手术过程中，巡回护士可协助在手术允许范围内变换体位，每小时调节手术床角度10°～15°[5-6]并每小时给予受压部位局部按摩。潮湿是术中压力性损伤的危险因素[7]，尤其受压部位皮肤长时间处于潮湿状态，皮肤软化及抵抗力下降，最终丧失皮肤的屏障作用致使发生皮损。据研究小组分析，术前消毒时消毒液浸湿床单位及术中冲洗等操作浸湿无菌单均是造成潮湿的风险因素，因此，需采取措施以保证床单位及病人皮肤干燥。手术皮肤消毒时，在消毒区域外周即病人上身外侧垫清洁棉垫，以防消毒液过多流下时通过棉垫吸附消毒液而避免浸湿床单位，消毒完毕再将棉垫撤走，另外，消毒液的量以浸湿灭菌小纱块且不能外流为宜。消毒铺单后，于切口两侧分别粘贴脑科专用手术保护膜并系紧尾口，用于收集切口渗血、渗液及冲洗液等，避免浸湿无菌单；由于手术人员术中操作及手术器械压迫等原因，均可使病人某一部位单独受力而造成压力过大，若受压时间长则会发生压力性损伤。因此，应随时关注并提醒术者勿将手或身体压于病人身上，不用的器械一律收回，防止增加压力性损伤发生的风险。

1.2.2.2 围术期非计划性低体温风险及干预 由于肝移植手术术中需输入大量的液体及血液制品，加之麻醉及腹腔暴露时间长，且在无肝期无肝脏产热以及移植冷灌注的肝脏等原因，极易造成低体温[8]。术中低体温可导致一系列并发症的发生[9]，如血压升高、出血时间延长、血液黏稠度增高、感染率增高以及麻醉苏醒延迟等，影响病人手术安全及术后的恢复。因此，参照余文静等[10-11]研究报道，在手术中采取了综合的保温措施：①调节室温至23～24 ℃，术前维持室温不低于23 ℃，进入无肝期可将室温调高至25 ℃；②将充气式加温毯温度设定为38.5～40.0 ℃，覆盖于病人身上，并于麻醉诱导前30 min 将其打开[12]，实施主动保护体温措施，并用长棉垫、弹力绷带适度缠绕包裹双下肢至大腿上1/3，增加病人的保暖措施；③术中输血、输液均使用输液加温仪进行液体加热，输液时可将温度设定为37.5～38.5 ℃，输血时温度设置为36～37 ℃；④湿敷料加温：手术中使用38～42 ℃的热盐水湿敷料；⑤冲洗液加温：将加温至38～42 ℃冲洗液用于病肝切除后喷洒肝表面，新肝植入后复温以及手术野冲洗；⑥正确监测病人核心温度及体表温度，核心温度监测选择鼻咽温度，30 min 监测1 次，体表温度监测使用测温仪，将测温片贴于病人足背外侧并用胶布“方形固定”，以防测温片脱落影响体温观察，维持术中体温36～37 ℃[13]；⑦在手术结束后,若病人的体温仍低于切皮时的体温，则继续采取保暖措施,覆盖棉被或充气式加温毯，待病人的体温恢复后送往ICU。

1.2.2.3 术中大出血风险及干预 术中大出血易发生于病肝切除这一阶段，由于肝脏血供丰富、血管走行复杂，甚至有出现血管变异的情况，一旦操作不当即可引发出血。若损伤较大血管可引起短时间内大量出血，致使病人血压下降、心率增快，严重者可致心搏骤停，同时延长手术时间，增加手术风险。因此，从术前开始，要制定充分的预防出血及应对出血的措施：①选择粗大的血管建立静脉通路，该组病人在术前均给予中心静脉置管，手术开始后遵医嘱从中心静脉或外周血管输注白蛋白和复方氯化钠溶液以扩充血容量、维持胶体渗透压以及稀释血液。血液稀释在一定程度可使出血时血液的有形成分丢失相对减少，提高病人对失血的耐受[14]。出血量大时，可给予输注去白细胞悬浮红细胞、新鲜冰冻血浆及血小板，维持机体正常的血容量及凝血功能。②选上肢桡动脉穿刺置管监测动脉压。合理的控制血压可以减少术中出血量。巡回护士严密监测血压和平均动脉压的变化，一旦出现异常，及时遵医嘱进行对症处理。③由于该手术涉及的血管多且分布复杂，术中一旦出现解剖层次错误就会导致术中出血。故手术医生及器械护士在术前应熟悉当次手术病人肝脏血管及胆道解剖，了解血管变异，选择合理的解剖入路，按照由易及难、由中央及周边的顺序解剖血管[15]，做到“心中有数”“游刃有余”，减少术中出血。④在游离解剖血管时术者应细致、轻柔，规范操作，尤其在解剖第三肝门时，肝短静脉等短小血管应妥善结扎，避免结扎线脱落造成术中或术后出血。⑤若发生术中出血，及时递吸引器于医生，轻柔吸引以查找出血来源，对于小血管出血，器械护士递双极电凝帮助完成止血。损伤裂孔较大时，可递单丝线或血管缝线缝合。⑥术中备好止血设备及止血材料。超声刀、Ligasure、氩气刀、可吸收止血纱、吸收性明胶海绵等。术前在病人双下肢各粘贴1 个负极板，一边用于电刀，一边用于氩气刀，便于出血时能够快速选择止血装置进行止血。

1.2.2.4 感染风险及干预 感染是移植手术中最常见、最致命的并发症[16]，由于手术时间长容易导致损伤的组织长时间暴露，干燥、牵拉以及创面细菌数量有增多的风险，不利于局部抵抗力的保持，易出现感染。因此，肝移植手术均安排在百级层流手术间进行，术中严格限制手术间人数，备齐所有手术相关物品以减少人员进出手术间，严格执行无菌操作。术前30 min 遵医嘱输注术前抗生素，新肝期追加第2 次抗生素。有研究表明，手术时间延长1 h，病人感染率可增加1 倍[17]。因此，术者及手术室护士应做好充分的术前准备，避免延长不必要的手术时间，器械护士提前20 min 刷手，整理好手术器械，与巡回护士清点台上所有用物，并将暂时不用的器械加盖无菌单，分类放置。术中严格监视台上人员的无菌操作及台下人员远离无菌区。关闭切口前，使用1%聚维酮碘溶液浸泡术野2 min，并用0.9%氯化钠溶液进行冲洗。研究表明，碘伏对多种细菌以及其他病原体都具有广谱杀灭作用[14]。缝皮前，使用乙醇擦拭皮肤切缘周围，预防切口感染。本组10例病人中均未出现手术切口感染的现象。

1.2.2.5 肿瘤细胞转移风险及干预 肝癌病人实施肝移植手术时，应重点关注肿瘤细胞的种植转移，严格遵循手术隔离技术的操作原则：①在无菌器械台设置“有瘤区”，在这一区域放置接触过肿瘤组织的器械和敷料，使用脑科专用膜的不透水纸平铺于器械台右下部作为“有瘤区”，在这一区域的器械和敷料不再接触正常组织。②手术过程中器械护士分别递纱布垫于切口周围保护切口，递纱布垫于病肝周围保护周围组织，避免肿瘤细胞种植转移。③病肝切下后使用大盆接过，不得用手直接接触。所有接触过肿瘤组织的器械、缝针、敷料等物品以及医护人员的手套全部更换，手术区加铺无菌单。

2 结果

本组病人手术时间310～873 min，平均428 min；失血量500～700 mL，平均600 mL；输血量2 800～4 000 mL，病人术中体温基本维持在36～37 ℃。术后7 d病人均未发生压力性损伤、切口感染。随访3 个月，病人均恢复良好，未发生肿瘤细胞转移及与手术过程相关的感染，各项指标均恢复至正常水平，可正常生活。

3 讨论

随着我国肝移植技术的日趋成熟，肝移植病人1年围术期存活率可达90%，移植后3年存活率达到70%，已达到西方发达国家水平[18]。但不可忽视的是，肝移植手术过程中仍存在诸多风险，如处理不当会导致相关并发症的发生。据国外相关研究报道，肝移植术后感染导致的多器官功能衰竭是导致病人死亡最重要的原因[19-20]，而术后感染可能与术中的侵入性操作、体腔的长时间暴露等术中风险因素有直接关系，甚至有很多不确定因素导致的感染。据一项肝移植手术部位感染（SSI）的单中心试验研究表明，尽管在外科技术、围术期护理、免疫抑制剂治疗、供者与受体筛选以及预防策略等方面取得了进展，但SSI 预测因子分析和鉴定仍然是需要的[21]。因此，进行肝移植手术的风险预警十分必要，本研究综合提出肝移植术中可能遇到的风险项目以及应对策略，可为参与管理肝移植手术的护理同仁提供一定的参考。

基于手术室护士的特殊性质，其主要职责就是提供专业的手术护理配合，保护病人安全。但更重要的是能关注到术中可能发生的、潜在的风险因素，也就是手术室护理管理中亟须注意的风险意识，该方式可提高工作效率与质量，并减少发生错误的次数[22]。应将风险意识观念转换为一项护理标准，建立客观且可评估的肝移植围术期手术室护理标准，这一标准需将肝移植术中可能存在的风险一一罗列并附有对应的护理决策。经查阅国内外文献，未检索到有研究报道这一标准的制定与形成，因此，这一标准的制定还需手术室护理同仁进行深入研究。本研究基于对10 例成功进行肝移植病人的手术管理经验总结，并结合国内外相关文献报道，针对肝移植术中可能出现的风险进行预警评估及制定有效护理决策，提出压力性损伤、低体温、出血、感染及肿瘤细胞转移的应对策略，为建立肝移植术中护理标准提供参考。

本研究存在的不足之处在于未能将肝移植术中可能存在的风险因素一一罗列，目前尚存在许多的潜在风险待进一步研究。另外，本研究由于随访时长较短，未能进一步了解病人长期预后，因此，后期需继续跟踪随访进一步完善护理方案。