黄继云，郑 元

郑州大学第一附属医院，河南450052

颈椎前路手术（anterior cervical spine surgery，ACSS）是治疗各类颈椎疾病的常用手术方式，能有效缓解病人症状，提高生活质量[1-3]。随着手术例数的增加，相关并发症（如喉返神经损伤、软组织血肿、吞咽困难、邻近节段退变等）逐渐引起临床工作者的关注[4-5]。吞咽困难是ACSS 术后最常见的并发症，术后早期发生率高达88.8%[6]。病人会因吞咽困难出现营养不良、吸入性肺炎等不良结局，增加就诊率和医疗负担，影响病人生活质量[7]。不同研究者结合自身研究选用不同的工具，且评估工具均来源于国外。本研究围绕ACSS 术后病人吞咽困难评估工具基本内容、特点和应用现状等进行综述，以期为相关研究提供参考。

1 ACSS 术后吞咽困难评估工具

1.1 特异性评估工具

1.1.1 Bazaz 吞咽功能评分系统 由美国克利夫兰大学医院的Bazaz 等[8]于2002 年研制，旨在评估术后病人是否存在吞咽困难及吞咽困难程度，是目前临床应用最广泛的基准工具。通过随访，了解病人吞咽困难出现频率及食物黏度水平，将病人症状分为4 个等级:“没有吞咽困难”表示病人吞咽时不曾出现不适；“轻度吞咽困难”表示吞咽液体食物时正常，吞咽固体食物罕有不适；“中度吞咽困难”表示吞咽液体食物没有或罕有不适，吞咽部分固体食物（如面包、牛排）时偶有不适；“重度吞咽困难”表示吞咽液体食物没有或罕有不适，吞咽大部分固体食物时频繁不适。该工具强调病人吞咽食物时的主观感受。Shriver 等[9]研究发现，Bazaz 评分系统对吞咽困难的概念有了具体定义，应用该系统研究报告的吞咽困难检出率较未有明确定义的研究平均高12.9%，其反映的吞咽困难实际程度尚需进一步考证。 Bazaz 吞咽功能评分系统的优点：①为ACSS 病人吞咽困难的特异性评估工具；②临床应用广泛，便于理解和操作。缺点：①不适用于病人自评，而是由临床工作人员根据病人的描述提炼评估结果，可能会造成一定的偏倚；②方法过于简单，分类少，可能无法检测出病人间的细微差异；③吞咽固体食物的困难程度比液体食物更严重，而病人的情况往往相反；④尚未经过信效度检验及心理学特性分析，有效性有待 进 一 步 研 究。2007 年，Papavero 等[10]将Bazaz 评 分系统量化，改编为10 分制量表，0 分为没有吞咽困难；1～3 分为轻度吞咽困难,表示罕有吞咽困难；4～6 分为中度吞咽困难,表示吞咽固体食物时偶有吞咽困难；7～10 分为重度吞咽困难，表示吞咽固体和液体食物时均有吞咽困难。在手术日及术后第1 日、第3 日、第5 日评估病人吞咽困难程度。4 d 分数相加为总分，超过12 分表示病人存在术后吞咽困难。该版本将分类标准进行了量化，内容分层细化，评估较为精确，但目前应用有限。2017 年印第安纳脊柱研究所的Smucker等[11]为了研究手术对病人吞咽困难症状的远期影响，对Bazaz 评分系统内容进行了拓展，形成改良版Bazaz吞咽困难严重程度问卷。共分为5 级：1 级（没有）表示病人无咽痛、无吞咽困难；2 级（轻微）表示病人吞咽食物和药片时有些困难；3 级（中等）表示病人吞咽药片和硬食时非常困难；4 级（严重）表示病人不能吞咽药片或软食；5 级（无法忍受）表示病人需要住院或者医疗干预。优点：①为病人自评问卷，主观性强，且语言描述更为直接，便于病人理解和应用，实用性较强；②第1 个可以用于长期随访时持续评估ACSS 病人吞咽困难的工具，可评估实时症状及严重程度，评估方法简单、有效。缺点：还需进一步验证其有效性及随时间改变的反应度。

1.1.2 吞咽困难简短问卷（The Dysphagia Short Questionnaire,DSQ） 由瑞典乌普萨拉大学医院的Skeppholm 等[12]于2012 年采用德尔菲法对多名耳鼻喉科专家进行咨询后研发的吞咽困难评估工具，其适用对象为ACSS 病人。量表共5 个问题，涉及吞咽功能的不同方面，包括吞咽能力、不正确吞咽、喉部肿块感、非正常体重下降及肺炎。根据问题选项代表的严重程度计分，总分0～18 分，病人依自身情况选择合适选项，得分越低，表示吞咽困难程度越轻。纳入45 例吞咽困难病人进行信效度检验，量表的Cronbach's α 系数为0.82，重测信度为0.61；效度检验显示，DSQ 与安德森吞咽困难量表（M.D.Anderson Dysphagia Inventory,MDADI）具有相关性（r=0.59）。DSQ 优点：①病人对现存症状的自评，不存在回忆偏倚；②内容简单，易于理解，操作方便，真实反映病人的主观体验，1 min 内即可完成问卷，可作为临床快速评估工具。缺点：重测信度不够理想，需进一步验证；尚未被广泛应用。

1.1.3 吞咽障碍指数评分（Dysphagia Disability Index,DDI） 由Silbergleit 等[13]于1997 年 发 展 形 成的，专门用于评估ACSS 病人术后吞咽困难情况，采用面对面或标准化电话访谈方式评估。共25 个条目，从生理、功能、情感3 个方面进行评估。0 分表示“从未”，2 分表示“有时”，4 分表示“总是”。得分越高，表明吞咽困难情况越严重。Smith-Hammond 等[14]研究表明，当DDI≥10 分时，与吞咽困难相关。Kalb 等[15-16]研究认为，DDI 得分＞30 分时存在吞咽困难。目前，量表最佳分界值尚未统一，需结合实际情况进一步研究。该工具从生理、功能和情感方面的变化考察吞咽困难对病人的影响程度，针对性强，易捕捉到病人的心理变化，检测效率高；测评条目简单易懂，完成时间较短，适用于临床及研究使用。量表开发较早，但应用较少。目前尚未经过系统的信效度验证，其有效性和准确性有待考证。

1.1.4 HSS 吞咽困难及发音困难量表（The Hospital for Special Surgery Dysphagia and Dysphonia Inventory，HSS-DDI） 由美国特种外科医院的Hughes 等[17]于2018 年基于病人访谈及专家小组意见研制的特异性自评量表，用于评估ACSS 术后病人吞咽困难及发音困难情况。该量表适用于成年病人，病人回忆过去2 周内吞咽困难和发音困难的症状及频率后进行自我评价。量表共31 个条目，包括吞咽困难（20 个条目）和发音困难（11 个条目）两个部分，从咽痛、饮食习惯、食物选择、食物反流、服药、社交、情感、发音等11 个症状来考察吞咽困难和发音困难对病人的影响。采用0～4 分计分，0 分表示“一直有”，4 分表示“没有”。总分转换为百分制后，分值越高代表吞咽功能越好。纳入127 例ACSS 病 人 检 验 其 信 效 度，量 表Cronbachs' α 系数为0.97，组内相关系数为0.80。将其与吞咽困难生活质量量表（Swallowing Quality-of-life Instrument,SWAL-QOL）及MDADI 进行相关性分析，发现量表之间相关性较好（r＞0.5）；且HSS-DDI 效应值（0.73）高于SWAL-QOL（0.14）及MDADI（0.59），表明HSS-DDI敏感性更高，可较好地觉察出病人临床变化中的细微差异。优点：①用于评估ACSS 术后病人吞咽困难的特异性工具，反应性和敏感性好；②量表条目全面，且更为具体，针对性强，可作为前瞻性和纵向评估的可靠工具；③内容简单，便于理解，可在2.4 min 内完成，操作方便，易于使用。缺点：病人对过去2 周内的吞咽困难症状及频率自评，可能导致回忆偏倚；该工具尚无应用报道。

1.2 非特异性评估工具

1.2.1 吞咽困难生活质量量表 SWAL-QOL 由美国肯塔基大学医学中心的McHorney 等[18-19]于2000 年以焦点小组的形式发展形成，主要用于评估吞咽困难对病人生活质量的影响。2002 年，原作者将量表删减为11 个维度，共44 个条目。其中8 个维度(吞咽负担、进餐时间、进餐意愿、食物选择、语言沟通、饮食恐惧、社交、心理健康)与吞咽相关,共25 个条目；2 个维度（疲惫和睡眠）与病人一般生活相关，共5 个条目；1 个吞咽症状维度用以评价病人吞咽困难症状的频率，共14 个条目。以Likert 5 级评分，得分越高代表病人生活质量越 好[20]。 在 初 始 研 究 中，SWAL-QOL 各 维 度 的Cronbach's α 系 数 为0.79～0.91，重 测 信 度 为0.60～0.91，具有很好的内部一致性。目前，SWAL-QOL 被不同国家的研究者进行本土化后使用，且均表明信效度良好。谭嘉升等[21]将SWAL-QOL 翻译成中文并进行信效度检验，结果显示中文版量表Cronbach's α 系数为0.708～0.933，可准确评估吞咽困难病人的生命质量。该工具优点：①信效度好、可行性高，针对性强；②应用广泛，可用于评估各种原因导致的吞咽困难，如头颈部肿瘤、脑卒中及帕金森病人等；③能够灵敏反映术前、术后吞咽困难的变化，可信度较高。缺点：①量表条目数较多，平均完成时间为14 min，耗时长，限制了其在颈椎疾病人群中的使用；②量表中有些条目并不适用ACSS 病人，如鼻饲管的使用，且部分条目存在天花板效应(指测验题目过于容易，而致使大部分个体得分普遍较高的现象)；③虽在颈椎疾病病人中已有使用，但尚未在这类人群中进行信效度的检验，其适用性和有效性尚不明确，需进一步研究证实。2011 年，Siska等[22]首次将SWAL-QOL 用于评估ACSS 病人的吞咽困难，但其对原量表进行了简化，从原量表中精选14 项与ACSS 吞咽困难紧密相关的临床表现，包括呛咳、进食或饮水哽噎、咀嚼困难等，每项按1～5 分计分，1 分表示“几乎总是出现”，5 分代表“未曾出现”，总分70 分。分数越低代表吞咽困难越严重。随后，越来越多的研究使用此量表评估吞咽困难症状[23-24]。研究表明，SWAL-QOL 的使用提高了发现吞咽困难之间细微差异的能力[25]，对颈椎疾病病人的评估有效，推荐使用，但仍需进一步验证[26]。Mayo 等[27]为了判断SWAL-QOL 中与ACSS 病人吞咽困难最为相关的条目，将其改编成精简版SWAL-QOL，适用对象为ACSS 病人。量表包括生理症状维度（5 个条目）及生活质量维度（11 个条目）。纳入50 例ACSS 病人进行信度检验，每个测量时间点的Cronbach's α 系数均大于0.9，表明该工具具有较强的内在一致性。该工具的优点：①条目简短，易于理解和完成，整个量表完成时间为3.4 min，相较于原量表，评估时间大大缩短；研究者可将量表拆开仅使用其中某个维度，生理症状维度和生活质量维度完成时间分别是1.06 min 和2.34 min；②第1 个针对ACSS 病人经过验证的SWAL-QOL 工具，降低了原量表的天花板效应；③敏感性较高，能够检测出病人之间的细微差异，且能够预测病人预后。缺点：仅在单中心小样本人群得到验证，应用较少。

1.2.2 安德森吞咽困难量表 MDADI 由美国得克萨斯大学安德森癌症中心的Chen 等[28]于2001 年以焦点小组形式研制的病人自评量表，适用对象为头颈部肿瘤导致吞咽困难的病人，用来评估病人吞咽困难对生活质量的影响程度。量表包括总体（1 个条目）、情绪（6 个条目）、生理功能（8 个条目）、社会功能（5 个条目）4 个维度，共20 个条目。采用Likert 5 级评分法，1 分表示“特别同意”，5 分表示“特别不同意”。Chen 等[28]对量表进行信度检验，发现总量表的Cronbach's α 系数为0.96，重测信度为0.69～0.88。自量表研发后便被译成多国版本，应用广泛，且信效度良好。邹敏等[29]将量表进行汉化，中文版MDADI Cronbach's α 系数为0.902，重测信度为0.662～0.863，内容效度为0.940。2011年，Mendoza-Lattes 等[30]首 次 将MDADI 用 于 评 估ACSS 病人吞咽困难程度，并定义当量表评分小于85 分时，认为存在临床相关的吞咽困难。结果发现，将使用不同评分工具的文献所报告的吞咽困难发生率进行比较，MDADI 量表评分阈值在85 分时，效应类似于Bazaz 吞咽困难评分中的轻度至中度吞咽困难。且在术后6 个月时，几乎全部病人量表评分达到基线值，与以往的研究类似[8]，验证了MDADI 在ACSS 病人中的有效性。该工具的优点：①简单易懂，易为病人接受；5 min 左右即可完成测评；②经过系统验证，信效度高。缺点：①是针对头颈部肿瘤病人的特异性工具，在ACSS 病人中的应用尚未经过系统验证，目前应用并不广泛，只检索到2 篇文献[30-31]；②量表研究人群吞咽程度要比ACSS 病人严重，这可能会导致结果不准确。1.2.3 吞咽筛查量表（Eating Assessment Tool-10,EAT-10） 由美国加州大学戴维斯分校的Belafsky等[32]于2008 年基于大量文献回顾和专家函询的基础上研制的非特异性吞咽障碍筛查工具，其目的为识别吞咽障碍高风险人群，测评吞咽困难症状及其对生活质量的影响。评估对象是因多种原因引起的吞咽困难病人。该量表包含10 个条目，除了评估吞咽困难的常规条目外，还包括体重下降、饮食兴趣降低、进食紧张等与吞咽有关的生活条目。以0～4 分计分，0 分表示“没问题”，≥3 分则表示“出现异常”，4 分表示“有重大问题”。纳入235 例吞咽障碍病人进行信效度分析，量表Cronbach's α 系数为0.96，重测信度为0.72～0.91。Rofes 等[33]对134 例 被 试 对 象 进 行EAT-10 与“金 标准”——容积-黏度吞咽测试的对比分析，结果显示，EAT-10 灵敏度为0.89，特异度为0.82，表明该量表对吞咽困难具有较高的识别能力。另外，Belafsky 等[32]提到EAT-10 与饮水试验合用，可提高筛查试验的敏感性和特异性。Cheney 等[34]研究表明，EAT-10 评分与误吸事件与误吸风险呈线性相关（P＜0.001），量表总分＞15 分的病人及无误吸风险的病人相比，误吸风险增加了2.2 倍。基于上述考虑，EAT-10 可以作为评估颈椎手术病人吞咽困难的良好工具。2019年，Rosenthal等[35]对颈椎手术病人进行EAT-10 与Bazaz 评分系统的对比分析，结果发现，EAT-10 与Bazaz 评分系统具有高度相关性，能够准确测量ACSS 病人吞咽困难程度，且与Bazaz 评分系统相比，其测量更为精确，能检测出Bazaz 评分系统可能遗漏的吞咽困难病人。该工具的优点：①条目简洁且全面，便于理解和完成，病人可在2 min 内完成自我测评；②应用广泛，已被译成多国版本，均证明信效度良好[36-40]；③具有筛查功能，反应灵敏，并能监测吞咽困难病人治疗前后的变化。缺点：①EAT-10 为非特异吞咽障碍筛查工具，病人病因不同，治疗和预后差异很大，能否应用同一个评价标准进行测量尚有待考察。且该量表在颈椎术后病人中的应用并不多，因此其适用性还有待进一步研究。②心理学特性有所不足，可能与条目数较少有关，仍需进一步改进支持其在临床的使用[41]。③目前对于EAT-10的最优分界值尚有争议。分界值不同造成筛检效能不同，临床应用时需结合实际情况确定分界值[42]。

1.3 其他工具 颈椎术后吞咽困难自我问卷[43]是基于颈椎结局问卷（Cervical Spine Outcomes Questionnaire,CSOQ）[44]中吞咽困难相关条目形成的；Anderson等[45]将吞咽困难纳入手术相关不良反应中，运用世界卫生组织肿瘤治疗不良反应4 分制评分评估吞咽困难症状；Kepler 等[46]采用吞咽困难数字评定量表（Dysphagia Numeric Rating Scale，DNRS）调查吞咽困难与椎前软组织肿胀间的关系。Lee 等[47]定义椎前软组织肿胀指数（Prevertebral Soft Tissue Swelling Index,PSTSI）以标准化椎前软组织水肿的测量和评估，判断ACSS 病人术后吞咽困难发生情况。这些工具在各自研究中均体现了对病人吞咽困难准确测量和评估的能力，且内容简单，病人容易理解和接受；操作方便，利于临床使用。但尚未经过科学的系统验证，且应用有限，其可靠性和有效性仍有待考察。

2 小结

吞咽困难是ACSS 病人常见并发症之一，及时、准确评估吞咽困难症状并对其进行有效管理，可避免延误干预时机，提高病人生命质量，而有效、方便的吞咽困难评估工具是前提。目前，关于吞咽困难的评估量表种类繁多，应用目的及特点各异，尚无法使用某个标准来对各个量表进行评判。有些评估工具系统成熟，信效度高，有些工具的有效性仍需进一步验证。因此，应结合临床实际情况，谨慎选择合适的测量工具。目前，我国对ACSS 病人吞咽困难的研究有限，且各评估工具均来源于国外，与国外研究程度有较大差距。因此，在引进国外量表研究的同时国内学者也应致力于研制适合中国的本土工具。