王伟峰，周伟杰，赵英波，丁怀荣，孟元

（聊城市人民医院，山东 聊城 252000）

0 引言

近年来，日益频繁的手工操作以及各种其他原因而导致的拇指软组织缺损增加。拇指功能具有极其重要的作用，约占一半以上的手功能。因此，拇指创伤后的功能重建是外科医生研究的重点，故选择合适的方法修复，最大限度修复其功能和外形是整形外科的重要工作[1-2]。因此，选取可用于拇指缺损软组织的修复，尤其适合用于拇指掌侧的缺损，成为临床研究的重点。我院应用各种皮瓣对拇指受损软组织进行修复，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选取从2015年2月至2019年2月于我院修复的拇指软组织缺损100例，其中男73例，女27例；年龄19-50岁，平均31.5岁。患者的伤因有电刨伤、电锯伤、挤压伤、切割伤。指端缺损患者41例，指腹缺损患者53例，指背缺损患者6例。最大的皮瓣面积为4.1 cm×2.8 cm，最小0.8 cm×1.5 cm；采用交腹皮瓣修复的患者20例，食指背侧岛状皮瓣修复的患者20例，拇指桡背侧皮瓣患者20例，大鱼际桡侧逆行岛状瓣修复的患者20例，游离趾腹皮瓣患者20例。

1.2 修复方法

1.2.1 皮瓣设计：采取臂丛麻醉后，不进行驱血上止血带，对受损部位进行清创，依据受损软组织的形状及面积，制成布样皮瓣。将皮瓣旋转点设置在拇指的近节桡侧的中点位置，不超过指间关节的掌侧横纹。依据拇指缺损大小设定皮瓣范围，不超过腕横纹，远端可到达远指间关节，桡侧到手掌背的交界处。

1.2.2 手术的具体步骤：①清创：彻底清除周围污染及损伤组织，对创口创缘进行修整，创建干净创面。②皮瓣切取：依据术前的皮瓣设计状况，在桡掌侧做一锯齿形的切口，将皮肤及皮下组织向两侧掀起，使患者的桡侧指血管及神经束显露，勿使桡掌侧动脉的皮支出现受损，同时确认动脉来源调整皮瓣到合适的位置。依据患者的桡掌侧固有动脉的来源，分别结扎血管，使其与桡侧神经束、血管中分离，将神经保留至原位。向远端掀起皮瓣，并分离至旋转点的附近位置。

1.3 随访情况

1.3.1 外形：观测术后拇指外形，并同健侧正常拇指比较，询问有无冻疮、开裂、脱屑等恢复不佳情况。

1.3.2 出汗：强光下，观察修复后，皮纹内有无汗水。

1.3.3 拇指的触觉、痛觉、辨别觉及质地觉：①用大头针、棉絮检查痛觉、触觉：②辨别觉：用圆规测定；③采用王澍寰法对质地觉进行测定：鉴别金属、木质；鉴别橡皮、木块；鉴别棉布、呢绒；辨别尖圆。

1.4 观察指标。观察并比较拇指的出汗情况、色泽、质地、外形及综合感觉，拇指指腹触觉、痛觉、两点辨别觉以及运动功能等，以及手术时间及出血量。

1.5 统计学分析。选用SPSS 18.0进行数据统计，计数资料以率表示，计算采用χ2检验，当P＜0.05时，差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间及出血量对比。皮瓣全部成活，皮片全部成活。游离趾腹皮瓣的手术时间较长，术中出血量也较多，与其他方法相比，有明显差异（P＜0.01），详见表1。

表1 手术时间及其出血量对比

2.2 修复后的综合质地感觉比较。大鱼际桡侧逆行岛状瓣修复的质地感觉明显优于食指背侧皮瓣及交腹皮瓣（P＜0.05），详见表2。

表2 修复后综合质地感觉比较

2.3 随访结果。随访发现，食指背侧皮瓣及交腹皮瓣修复的皮肤色泽、质地较差，其余方法各方面较为满意。

3 讨论

3.1 设计皮瓣的解剖学基础及手术的注意事项。拇指大部分血供由桡动脉供给，少数由尺动脉供给[3-4]。桡动脉在手背经拇长展肌与拇短伸肌深面，穿行出解剖学的鼻咽窝，经第一掌骨间隙近端的第一骨间背侧肌，两头中间进入手掌，穿间隙进入手掌侧后，分出拇主要动脉，在拇收肌斜头的深面分成两支。在近节指骨颈、甲根部形成形成指掌弓[5-6]。所以，拇指掌侧动脉及与两条指背动脉之间，形成的广泛血管筋膜网是进行手术的解剖学基础。据研究，拇指桡掌侧动脉主要来源分两种[7-8]。I型占13.33%，来源于桡动脉掌浅弓或掌浅支，在大鱼际肌的浅面，向大鱼际区发出5-9支皮支。Ⅱ型占86.67%，来源于拇主要动脉，穿过大鱼际肌，从拇长屈肌腱与拇指桡侧籽骨中间浅出，而后立刻向内上方的位置，发出一粗大的返支。

正中神经掌支外侧支支配大鱼际区皮肤内侧的感觉，桡神经浅支和前臂外侧皮神经支配桡侧。桡动脉Ⅰ型来源患者的皮瓣可在大鱼际近端靠近拇指尺侧缘的延长线设计，多可携带正中神经的掌支。Ⅱ型时应偏向桡侧，可携带神经浅支及桡前臂外侧皮神经。

3.2 适应证及优缺点。可用于拇指缺损软组织的修复，尤其适合用于拇指掌侧的缺损[9]。最大的皮瓣4.1×2.8 cm，最小2.2×1.5 cm。特点：①皮肤厚度、外观、色泽、质地与指腹相似，综合质地感觉仅次于游离趾腹皮瓣；②皮瓣内均带皮神经，将皮神经和指神经断端吻合，感觉良好；③供区隐蔽，影响外观及功能较小；④不需体位固定，不需断蒂，术后10 d开始功能锻炼，防止关节僵硬，随访发现屈伸功能良好；⑤操作简便，手术的时间短，且出血量少，成功率高。缺点：①不能重建指甲；②皮瓣位于远端或皮瓣切取较小的情况携带皮神经困难。本研究选取带血管神经蒂大鱼际桡侧逆行岛状瓣对拇指软组织缺损进行修复，取得良好的效果，皮瓣的外形、质地明显改善。