侍鑫杰 韩 政 盛轶蕾 廖祥伟 韩 燕#

1 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院 上海 200437

2 上海市中医医院 上海 200071

3 上海市黄浦区中西医结合医院 上海 200010

4 上海市第六人民医院 上海 200233

已故全国名老中医韩哲仙乃海派丁氏内科韩哲仙流派传承基地创始人,清利活血方是其经验方，由丹参、郁金、蛇舌草、鸡骨草等组成。处方以蛇舌草配伍鸡骨草发挥其清解之力。白花蛇舌草可清热解毒、利湿。主治肺热喘咳、咽喉肿痛、癌肿。《泉州本草》云其“清热散瘀，消痈解毒。又能清肺火，泻肺热。治肺热喘促、嗽逆胸闷”。鸡骨草功效为利湿退黄、清热解毒、舒肝止痛。《岭南草药志》言其“清郁热，舒肝，和脾，续折伤”。两药相伍共图清热解毒之功。丹参、郁金凉血活血行气。丹参有活血祛瘀，通经止痛，清心除烦，凉血消痈之功效。郁金可活血止痛，行气解郁，清心凉血。《本草汇言》云“郁金，清气化痰，散瘀血之药也。其性轻扬，能散郁滞，顺逆气，上达高巅，善行下焦，心肺肝胃气血火痰郁遏不行者最验”。两药相伍，活血凉血，行气化瘀。此四药乃清利活血方基础药。然而具体运用时要根据不同情况施展其“清、利、活血”功效。若需加强其清热功效，可加蒲公英、板蓝根、金钱草等，还可根据热象是否伤及阴分，酌加白茅根、芦根、南沙参来清热固阴。若痰湿重，舌苔厚腻可加半夏、枳实、草果、大腹皮、车前草清热利湿；若热病日久，耗伤正气，煎熬津液，阻碍气血运行，渐成瘀象，可加鸡血藤、僵蚕、地龙行活血之功。今举具体案例三则如下。

1 顽固性发热案

患者，男性，76岁。2020年3月15日初诊：因“反复发热、乏力、纳差2月余”于2020年3月15日收入院。患者既往有大B细胞淋巴瘤病史，2017年行4次化疗后病情平稳。2019年12月30日再次出现发热、乏力、纳差，前往血液科就诊，考虑淋巴瘤复发，予以化疗后体温恢复正常。住院期间查肺部CT示右肺上叶前段，中叶外侧段微小结节。2020年1月10日予以出院。嘱随访，择期再化疗。2020年1月底至2月初患者再次出现发热，乏力，纳差。2月11日至黄陂区人民医院查胸部CT示两肺多发感染，2月13日、2月22日两次新冠病毒核酸检测阳性。住院期间予以左克抗感染；利巴韦林、干扰素、阿比多尔抗病毒；连花清瘟清热解毒治疗近1月。患者仍然每日出现发热，体温最高38.6℃，胸部CT提示炎症吸收不明显。为求进一步治疗转诊雷神山医院。刻下：发热，无恶寒，每日体温下午最高，每日波动于36.4～38.6℃。无咳嗽，晨起喉中痰黏感。无胸闷心悸，胃纳不佳，自觉乏力，大便间日行，小便黄，舌黯、苔白腻，脉细。西医诊断：新冠肺炎、淋巴瘤。中医诊断：外感发热—疫毒内结，痰瘀互扰证。处方：蛇舌草、鸡骨草、丹参、郁金、蒲公英、车前草、杏仁、桃仁、冬瓜子、升麻、赤芍、丹皮、泽兰、益母草、肉苁蓉、香附各10g，白芥子6g，白术、鸭跖草、南沙参各15g。5剂。3月20日二诊：患者服药后大便日行，胃纳转佳，乏力依旧，昨日体温最高37.6℃。今日体温36.8℃。余无殊。再拟前法出入。处方：蛇舌草、鸡骨草、丹参、郁金、蒲公英、车前草、杏仁、桃仁、竹茹、冬瓜子、升麻、赤芍、丹皮、泽兰、益母草、肉苁蓉、香附各10g，鸭跖草、南沙参、白术各15g。5剂。3月25日三诊：患者自3月20日起至今未出现发热。胃纳可，乏力改善。

按语：患者老年男性，有淋巴瘤病史，第1次发热考虑内伤发热，予以相关治疗后体温恢复正常。后期在未知传染途径情况下，再次出现发热、肺炎、核酸阳性，考虑患者正虚邪入。外邪疫毒入体，卫气抗争，邪正胶着，故反复发热，日久不愈，属外感热病。治疗以清为大法。蛇舌草、鸡骨草清热解毒，再予以鸭跖草、蒲公英、车前草、升麻辅佐蛇鸡二草。患者反复发热2月余，久病必瘀，瘀则气滞。选丹参、郁金行气化瘀，配泽兰、益母草、赤芍、丹皮凉血活血，利湿行水。南沙参配伍白术益气养阴，健脾利水。苁蓉、升麻乃取济川煎之意。肺与大肠相表里，腑气下行，则脏气清利。多管齐下，故能在五日内清解疫毒之热。

2 痰湿咳嗽案

患者，女性，43岁。2020年2月24日初诊：因“咳嗽1月，加重伴恶心1天”于2020年2月23日入院。患者1月25日因感冒出现发热，体温38.2℃，有咽痛咽痒，有咳嗽咯痰，无胸闷气促，有腰酸乏力，有肌肉酸痛，当日自行服退热药后体温降至正常，故未予就诊。之后半月患者咳嗽咳痰反复，未见明显好转。2月17日前往湖北荣军医院行肺部CT检查示双肺多发毛玻璃样影，考虑病毒性肺炎，查咽拭子新冠病毒核酸检测阴性。收入荣军医院予以更昔洛韦、头孢孟多等治疗未见好转，昨日咳嗽加重伴恶心予以转雷神山医院治疗。刻下：咳嗽咳痰未见明显好转，痰色白，间断发热，体温偶至37.8℃，时有恶心，胃纳差，二便可，夜寐安，舌红苔白腻，脉滑数。西医诊断：新冠肺炎临床诊断病例。中医诊断：咳嗽病—痰湿内蕴证。治拟清热解毒，化痰利湿。处方予以韩氏清利活血方加味。蛇舌草、鸡骨草、半夏、丹参、郁金、浙贝母、杏仁、枳实、大腹皮、苏子、百部各10g，厚朴、白芥子、陈皮、黄芩各6g，草果3g，苍术、白术各15g。5剂。2月29日二诊：药后咳嗽明显减少，无发热，恶心消失，胃纳转佳，大便日2行。余无不适，舌质淡红、苔薄腻，脉滑数。再拟前法施治。处方：蛇舌草、鸡骨草、半夏、丹参、郁金、杏仁、枳实、大腹皮、竹茹、百部、山药各10g，白芥子、陈皮各6g，草果、豆蔻各3g，苍术、白术、薏苡仁各15g。7剂。3月7日三诊：咳嗽消失，无胸闷恶心，大便日行1次，胸部CT明显好转，拟明日出院。处方六君子汤加味。半夏、陈皮、茯苓、南沙参、白术、苍术、藿香各10g，甘草6g。14剂。

按语：肺为娇脏，其性清宣肃降，上连咽喉，开窍于鼻。患者外感邪毒，疫邪从口鼻而入，邪侵于肺，肺气不宣，清肃失职而发生咳嗽咳痰、咽痛咽痒。病久伤正，脾气不足，则使脾失健运，水湿不能化生津液、水谷不能化生精微，酿为痰浊，上贮于肺。肺脏娇嫩，不能敷布津液，化液成痰，痰阻气道，肺失宣降，气机不畅，则致咳嗽痰色白[1]。治疗乃“一清二宣三补”。清乃清热解毒，化痰利湿，蛇舌草、鸡骨草清热，浙贝母、杏仁、陈皮、半夏化痰利湿；二宣乃宣肺化痰止咳，百部、杏仁、厚朴，枳实、白芥子、苏子乃厚朴杏仁汤三子汤之意；三补乃补脾利肺，枳实白术汤。后期六君子汤调理带药出院。

3 肺部渗出吸收缓慢案

患者，男性，39岁。2020年3月1日初诊：因“发热、咳嗽胸闷20余天”于2020年2月29日入院。患者2月7日无明显诱因下出现发热，咳嗽。体温最高38.5℃，自行服药后体温恢复正常，咳嗽基本消失，出现胸闷。2月10日前往武汉中心医院查胸部CT示病毒性肺炎。予以中药以及阿比多尔、氨溴索治疗后患者胸闷改善不明显，2月24日复查胸部CT示病毒性肺炎，较前未见明显好转。为求进一步系统治疗转雷神山医院。刻下无发热，偶有咳嗽，无咳痰，时有胸闷，活动后气促明显，需要吸氧。胃纳一般，二便调，夜寐安。舌黯红、苔薄白，脉细。西医诊断：新冠肺炎临床确诊病例。中医诊断：咳嗽病—疫毒郁肺证。治拟清热利肺，理气宽胸，化瘀通络。处方，韩氏清利活血方加味：蛇舌草、鸡骨草、半夏、丹参、郁金、鸡血藤、蒲公英、杏仁、桃仁、地龙、僵蚕、香附各10g，白芥子、陈皮、木香、黄芩各6g，苍术、白术各15g，降香、檀香各3g。5剂。3月6日二诊：患者3月2日胸部CT示双肺多发异常，考虑病毒性肺炎。药后患者胸闷减轻，无发热，偶咳嗽，房间内活动未见气促，胃纳可，二便调，夜寐安，舌黯、苔薄白，脉细。再进前法，处方：蛇舌草、鸡骨草、丹参、郁金、鸡血藤、杏仁、桃仁、地龙、僵蚕、香附各10g，橘络、白芥子、陈皮、木香、黄芩各6g，芦根、苍术、白术各15g，降香、檀香各3g。7剂。3月13日三诊：患者3.11胸部CT示双肺病毒性肺炎，与前片比较，部分吸收明显。患者自觉无特殊不适主诉，活动后未见胸闷气促，符合新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）出院标准，予以出院。

按语：患者虽近不惑之年，然疫毒伤体日久。治疗半月后虽发热、咳嗽缓解，但胸部CT提示炎性渗出吸收不明显，时有胸闷，活动后气促。根据中医久病入络理论，处方在清利活血方基础之上佐加虫蚁搜剔之品，收到良效。久病入络的理论渊源于《内经》和《伤寒杂病论》。久病入络实质是指一些久病难愈之顽症，应用通络法，疏通络道以取效。除行气活血之外，仲景尤重虫类药之应用。后世叶天士《临证指南医案》提出“初病气结在经，久病血伤入络”“久嗽,络血易瘀”。新冠肺炎疫毒初染之时正气未虚，正邪相争，一决胜负。然后期正虚邪恋之时，必有瘀象。处方予以清利活血方配鸡血藤、地龙、僵蚕加强活血通络。取檀香、降香辛香温通，宣畅气机。