李成国 傅瑞阳

长兴县中医院 浙江 长兴 313000

傅瑞阳主任中医师系第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，在总结、发展浙北伤科手法特色基础上形成自己的学术观点，并提出了“整体辨证，筋骨并重，手法正复，相对固定，内外用药，按摩导引”的诊治理念。傅师善于从筋论治产后骶髂关节损伤，笔者有幸跟随临证学习，现将其治疗产后骶髂关节损伤经验总结如下。

1 审证求因，以筋为先

骶髂关节损伤，亦称“骶髂关节错缝”“骶髂关节紊乱”，属于“伤筋”“骨错缝”“筋出槽”范畴。“骨错缝、筋出槽”可发生于人体任何关节。骶髂关节属于人体骨盆的重要构成部分，是支持人体躯干负重，维持躯干稳定性并完成力学传导的重要结构。产后妇女腰骶部诸筋较为弛缓，间隙较为松懈，导致腰背腿部肌群肌力的改变，或脊椎结构平衡失调，进而引发骶髂关节紊乱。产后气血不足，肌筋失养，筋不束骨是其病机。因“骨错缝、筋出槽”现象并非仅局限于关节和韧带的“形态结构异常”，在临床遇到很多伤筋病患者虽然X线检查等影像学检查无明显异常，但经过长时间理筋推拿治疗后并无明显好转，就需考虑“骨错缝、筋出槽”的存在。必须先明确诊断，除常规的中医“四诊”外，要擅长应用“望、量、摸、比”这四种专科检查方法。通过局部望诊可了解“骨错缝、筋出槽”者伤处是否有畸形、肿胀和瘀斑，通过量诊、摸诊与健侧对比，检查伤处局部是否存在压痛点、高突或凹陷畸形及肌肉软硬程度、关节活动范围、肢体长短粗细等。由于妊娠期慢性筋伤后,常有粘连、机化、瘢痕、钙化等病理反应,最后于骶髂关节病灶处出现如索条状、线状的病理反应点。此外,经筋组织损伤后,常伴有肌肉的反应性、痉挛性团块,且常牵涉到远端的抵止点及附属组织。这些筋结点常伴有疼痛及触痛，为柔筋理筋手法实施的重要部位。寻找此类筋结点，是诊察病灶的重要环节。最后结合胎产损伤史和影像学检查，对“骨错缝、筋出槽”的诊断就可基本确立。

2 筋骨并重，理筋调错为要

傅师在临床中治疗女性产后骶髂关节损伤，十分注重对骨盆的调整，他认为只有脊柱的基础稳定，才有腰椎的稳定，进而使下腰痛得到根本的消除。《黄帝内经》中有记载：“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙。”《正骨心法要旨》：“脊筋陇起，骨缝必错。当先揉筋，令其和软；再按其骨，徐徐合缝。”在“筋骨并重”“骨错缝、筋出槽”理论指导下，用分弹捋顺等理筋类推拿手法进行治疗，令其和顺，使其归槽；再施行关节矫正类推拿手法或短杠杆微调手法，使骨节合缝，筋回其槽，恢复“骨正筋柔”的筋骨平衡状态。“宗筋主束骨而利机关”（《素问·痿论》），筋柔则骨正，因此在治疗产后骶髂关节损伤时，应以筋为先，理筋为要，筋骨并重。通过推拿手法舒筋通络，活血化瘀，理筋整复，放松腰骶部肌肉痉挛,化瘀生新，疏通经筋，“骨正筋柔”“筋柔肉松”。

2.2 理伤调错手法：①屈患髋复位法（调整向前错位）：以右侧为例，患者仰卧位，右侧髂后下棘处垫枕，术者立于患者右侧，右手握患踝上部，左前臂置胫骨结节处，在屈曲患者右髋、膝关节至最大限度时，左前臂向患者左侧季肋方向施力顿压以过屈右髋、膝关节，此时手下常有弹响复位感。术毕做缓慢屈伸髋、膝关节位动作3～5次。②伸患髋复位法（调整向后错位）：以右侧为例，患者左侧卧位，左下肢伸直，右下肢屈髋屈膝，术者站在身后，左手向前抵住右侧骶髂关节，右手握住踝部，在患者右下肢伸膝伸髋向后牵拉至最大限度时，术者双手作相反方向的推拉，此时术者左手可感有弹响复位感。术毕令患者仰卧位，术者右手握住踝部，左手扶膝关节下方，做缓慢屈伸髋、膝关节位动作3～5次。③后伸推扳法：以右侧为例，患者俯卧位，医者站于左侧，左手向下压住右侧髂后上棘部，右手托起患侧下肢，两手对称交叉用力，使右侧下肢后伸至最大限度，在下肢后伸扳动的同时，左手向前、向外、向上发力做一推按动作。此时，可听到关节复位的响声。术毕令患者仰卧位，术者右手握住踝部，左手扶膝关节下方，做缓慢屈伸髋、膝关节位动作3～5次。④结束手法：患者继续俯卧位，用掌揉法于腰骶部及患侧骶髂关节处施术，施擦法于八髎，透热为度，结束手法。

3 手法要领，自然流畅，因势利导

傅师在治疗时推崇浙北伤科动静相间、刚柔共济、筋骨兼顾独特推拿手法，手法之要领：手法自然，连接流畅，犹如太极之圆润，收放有序，力透病所，中病即止[1]。手法外可作用于肌肤筋骨，内可达脏腑经络，调节机体的生理功能，使百脉畅通，五脏安和，提出“夫手法者，谓以手安置所伤之筋骨，使乃复于旧也”，并归纳总结出“摸、接、端、提、推、拿、按、摩”八法；故云：“夫手法者，诚正骨之首务。”强调推拿手法也是治疗“骨错缝、筋出槽”的重要方法。产后骶髂关节损伤的手法治疗，傅师认为应因势利导，因其自然，用最轻的手法力量、最短的推拿操作时间来取得最佳的临床疗效，让手法力能柔和、均匀、持久、深透、有力地作用于损伤处，正如《正骨心法要旨》中所记载：“法之所施，使患者不知其苦，方称为手法。”“胯骨，即髋骨也，又名髁骨，若素受风寒湿气，再遇跌打损伤，瘀血凝结，肿硬筋翻，足不能行，筋短者，脚尖着地，骨错者，臀努斜行。”此所谓“骶髂关节错缝”，治疗宜“手法推按胯骨复位，将所翻之筋向前归之，其患乃除。”

4 治疗之余，重视练功

中医骨伤学强调“三分治疗，七分锻炼”。“练功”是治疗筋伤的重要手段，与手法相辅相成，“练功”对手法疗效的持续和巩固有不可忽视的地位。当然，功法的合理选练要根据病情的需要，动静结合，循序渐进，贵在坚持。傅师认为，产后妇女由于妊娠期间负重，加上产伤耗伤气血，损肉伤筋，骶髂关节损伤的功法锻炼宜选“五点拱桥”和“飞燕点水”等招式进行腰背肌功能锻炼，增强核心肌群力量。

5 验案举隅

张某某，女，27岁。2020年8月17日初诊：以“腰骶部酸痛1年余”为主诉。患者诉1年余前产后出现腰骶部疼痛，伴轻度活动受限，转侧不利，怕风畏寒，纳食一般，夜寐欠安，二便正常。舌淡红、苔薄白，脉弦细。查体：腰骶部僵硬，L5～S1棘旁压痛，耻骨联合、尾骨轻压痛，双侧臀部压痛，髂后上棘不对称，骨盆分离试验+，骨盆挤压试验+，“4”字试验+，屈膝屈髋试验+，下肢后伸试验+，双下肢无感觉异常，肢体肌肉无明显萎缩，肢体关节未见明显异常。双髋关节正位片：耻骨联合左侧耻骨面略增宽且边缘毛糙；右侧骶髂关节致密性骨炎。病机为产后气血亏虚，瘀阻经络，经筋失养，中医诊断：痹证——气虚血瘀证。西医诊断：骶髂关节损伤。治以益气活血，理筋调错，化瘀止痛。予理筋手法、理伤调错手法、整复手法系统治疗，嘱其卧床静养2周左右，并指导其每日行“五点拱桥”和“飞燕点水”等招式进行腰背肌功能锻炼。2020年8月30日二诊：患者腰骶部疼痛、转侧不利等症已基本消除，腰骶部稍感僵硬，再次予理筋手法、理伤调错手法、整复手法巩固治疗。1月后电话随访，未诉无明显不适，活动自如，恢复正常的工作和生活。