孔庆晅 王 莉

宁波市镇海区骆驼街道社区卫生服务中心 浙江 宁波 315200

陈意主任中医师，系全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，浙江省首届国医名师。陈师幼年师从杭城老中医李志铭，学习诸多中医经典，临证教学随手引证，辨证用药有理有据。先生业医六十载，诊治近百万，虽诊治风格自成体系，但用药多遵从经典，常言：有药无方，杂乱无章。故其临证验案中不乏教科书式经典用法。黄芪，为临床使用频率颇高的补益药。其味甘，性微温，归脾、肺经，偏于补气。主要功效补气升阳、益卫固表、托疮生肌、利水退肿。明代医家龚廷贤《药性歌括四百味》言：“黄芪性温，收汗固表，托疮生肌，气虚莫少。”在其发挥不同功效、配伍于不同药物时，其使用剂量也不相同，即量效关系。《中国药典》用量从5～30g。本文列举陈意主任临床中经典使用案例，总结如下。

1 补气健脾案

某男，36岁。胃脘胀满疼痛，少食尚安，多餐则痞，食谷不化，大便稀溏，素体倦怠，面色萎黄，形寒畏冷，舌质淡红、苔薄白，脉缓。辨证：脾胃气虚。此乃脾胃气虚，虚则不运，胃气郁遏，则胀满；脾气不足，脾阳被遏，由损胃阳，胃之腐熟水谷无功，故食少尚可运化，多则不能腐熟，故多食则溏泻。脾胃为后天之本，脾胃虚弱不能运化水谷精微，久则体虚，故见倦怠，黄为脾之色，脾虚则面色萎黄。舌淡红为脾虚气血化生无源致气血不足，苔白为虚寒之象。治拟：补气健脾，温中和胃。处方以黄芪建中汤合香砂六君子汤加减：黄芪5g，白芍20g，桂枝、生姜、炒白术、茯苓、佩兰各10g，炙甘草、砂仁、沉香曲各6g，香附12g。煎汁，早晚温服。黄芪建中汤出自《金匮要略》，为桂枝汤倍芍药加黄芪而成，甘辛合化，为温中补气而设，主治虚劳里急，此虚劳则为《黄帝内经》中所谓“精气夺则虚”的正气不足之证。香砂六君子汤功可健脾益气，温中化湿，为脾胃虚弱，兼有痰湿而设。历代医家对其中所用药物也所见不同，张景岳以六君子加藿香、砂仁[1]，以藿香芳香醒脾，解表化湿；张璐以六君子加木香、砂仁[2]，以木香醒脾，行三焦之气；另有以香附入药，香附为“气中血药”，既能行气又可行血，合用于健脾补气药中可防过补致郁。

此案例黄芪的应用，是运用其补气作用，补气健脾。本案黄芪用量仅为5g，用以补脾胃之气，因脾胃气虚已久，气虚推动乏力，而见中脘胀满。前医辨治，补气则胀满愈甚，行气则损脾愈虚。故陈师选用炒白术、茯苓健脾，炒白芍、桂枝温中缓急，借辛温而温通消胀，小剂量黄芪补气避免虚不受补、补而气滞的情况。

2 补气升阳案

某女，89岁。形体日消，乏力多汗，昼夜皆然，子宫脱垂，小便频多。舌质淡红、苔白，脉沉。辨证：脾气虚弱，清阳下陷。此患年高体弱，形气渐衰，气虚及血，精气不足，形体日消，气血不足，神倦乏力；气虚不能固表，则见汗出殊多，反之汗多则更损精气；中气不足，清阳不升，气虚不能固摄脏腑，则子宫脱垂；气虚气化力弱，水湿不能蒸腾，趋而下行则见小便频多。舌淡红为气虚之象，苔白为气虚阳不化水。治拟：补中益气，温阳固表。处方以补中益气汤合玉屏风辈：黄芪30g，生晒参、升麻各9g，炒白术、柴胡、当归、陈皮、炒白芍各12g，炙甘草6g，防风10g。水煎汁，早晚温服。补中益气汤乃李东垣为饮食劳倦所伤之“热中”所设[3]，取其辛甘温化之意。后世临床应用中，除治疗内伤发热外，更多用于治疗气虚自汗及气虚下陷之内脏脱垂。合用玉屏风，更能增强补气固表止汗的作用。

此案选用两方，皆以黄芪为君药，黄芪甘温升补，既善于补气，又长于升阳，治疗气陷证最宜；既能甘温补气，又可固表止汗，治疗气虚汗出最佳。因此，此证选黄芪为君药，且配以生晒参加强补气作用，柴胡配合升发阳气，诸药合用，补中气、升阳气、和营气，可见辨证用药，丝丝入扣。

3 补气通窍案

某女，39岁。鼻窍不通，常流清涕，香臭不闻，易感外邪，不耐寒热。舌质红、苔薄白，脉缓。辨证：气虚证。此为阳气虚弱，升发不足，不能上行阳窍，清窍失养，窍塞不通；阳气不能充分化水，则鼻流清涕；气虚阳络失畅，则不善辨味；气虚卫表不足，则易感外邪；卫阳不足，藩篱不固，则不耐寒热。舌红、苔白，为正虚之象。治拟：补气固表，温经通窍。处方以玉屏风合苍耳散加减：黄芪30g，炒白术、苍耳子、白芷、辛夷各12g，防风10g，薄荷、甘草各6g。嘱冷水浸透后盖锅快煎，勿令气出，闷置令药温适度即服，早晚两次。玉屏风散为朱丹溪为治疗气虚自汗而设[4]，此处用其补脾气，升阳气，和营气，以达到补虚固表的目的；苍耳散为严用和所创[5]，用于治疗鼻渊病，其病机为肺寒也，肺之液涕也，肺寒故清涕频流。治以辛温，苍耳子辛温散风湿，通鼻窍；辛夷辛温散风寒，通鼻窍；白芷辛温解表散寒，祛风止痛，温通鼻窍；配以薄荷辛凉疏风透窍。两方合用，以温通、温补为法则，扶正抗邪，易趋渐复。因辛香药物易于走窜，所以煎药时要盖盖煎煮，不可将香味散失，煮好后也覆盖放凉，就温服用，是充分利用其香气窜行经络之意。

方中黄芪为补气、升清、固表而用，用量偏重，体现了处方以温补为治则的用药意图。君药为苍耳子、白芷等辛温通窍药物，用以温通鼻窍，配黄芪补气，为温补肺气，籍此加大温补力度，以图推助温通效果。

4 补气通络案

某女，76岁。右侧偏身麻木，活动欠利1年有余，体倦乏力，伴有头晕，饮食正常，二便通调，舌质淡红、苔薄白，脉细涩。求医数易，多投以平肝潜阳药物，初服有效，继服不显。辨证：气虚血滞。此为年高体衰，元气亏损，推动无力，血脉瘀阻，风中经络。其肢体偏麻，是为血脉瘀阻，经络不通，舌质淡红、苔薄白，为正虚之证，脉细为虚，涩为瘀。中医学认为，气能行血，血能生气，故此证气虚、血瘀互为因果，以致瘀滞更甚。治拟益气、活血、通络。处方补阳还五汤加味：黄芪90g，赤芍15g，当归、川芎、桃仁各12g，地龙、红花、桂枝各10g，三七6g，蜈蚣2条，牛膝30g。水煎汁，早晚温服。补阳还五汤是王清任专为中风治疗所立[6]，王氏认为，半身不遂，元气亏损是其本源。《内经》所说：荣气虚则不仁，卫气虚则不用，荣卫俱虚，则不仁且不用。此方补气、活血、通络，即是为荣卫俱虚所设。

此方所用黄芪为君，用量偏大，用以补气，此为补营气，营气行于脉中，推动血液运行。陈师认为，此为纯虚之证，虚则补之，病重药专，故用大剂。因黄芪补气又能行气，偏于动，所以在需要促进气血运动的情况时选用黄芪优于人参。此处黄芪又配以桃仁、红花等活血化瘀药物，补气活血，相辅相成；加之地龙、蜈蚣等虫类药物搜风通络，配合补气活血药排除一切阻碍经脉气血的不利因素，疗效显见。

5 补气利水案

某女，41岁。肢节肿胀半年，阴雨尤甚，时有下肢水肿。平素体倦，面色淡黄，动则乏力，睡眠欠安，大便软烂，小便短少，舌质淡胖、苔白，脉濡。辨证：气虚水滞。此为阳气不足，阳不化水，水湿留滞肌表则肌肤肿胀，汗出恶风；湿邪侵袭关节则关节重着，屈伸不利；水湿滞留日久不去，阴水趋下则下肢水肿；面黄为脾气虚弱，体倦为气虚之象，气虚动则耗气，故动则愈乏。舌质淡为气不足，胖为水不化，苔白为寒，脉濡为湿邪滞留。治拟补气健脾、利水通络。处方以黄芪防己汤合五苓散：黄芪18g，防己、炒白术、泽泻、茯苓、桂枝、党参各12g，甘草6g，猪苓、车前子各10g。加生姜3片、大枣3枚煎汁，早晚温服。两方均为医圣仲景之经方，防己黄芪汤具有益气祛风、健脾利水之功效。主治表虚不固之风水或风湿证。选为主方，治此证最宜。五苓散利水渗湿，温阳化气。合用，既增强了利水的功效，又加重了温阳的作用。

此处之用黄芪，既能补气，又能利水。补气能促进水液代谢，气行则水行；利水能有助于气的运行，气为阳，动则愈盛，静则愈衰。配以防己行经脉，通腠理，利九窍，利小便，消水肿。黄芪以升为主，防己以降为要。二药参合，一升一降，升降调和，故利水消肿的力量增强。陈师认为，此类水肿，最为适宜。

陈师用药，倡导精准。所谓精准，包括辨证精准，立法精准，选方精准，遣药精准。用药如用兵，首先要准确辨证，只有在正确辨证的前提下，才能找到病因所在，正确解决问题；辨证后，要谋定而后动，选择正确的治疗思路，温、清、消、补、汗、吐、下、和，去繁就简，对证选择；然后是处方遣药，先定君臣，再谋佐使，君、臣、佐、使可以是一味药，也可以是一个方，只要对证，简不嫌少，繁不畏多。而对于药物的使用，则依据药物的自身特点，及临床使用时的不同配伍，应用不同病证时的使用剂量灵活多变。