邹玉彬，路磊，谢建新，祖丹，林佳伟，林敏杰，方斌

（绍兴市中心医院医共体总院，浙江 绍兴 312000）

由于疾病类型、手术方式及术者经验水平的不同，硬脊膜破裂（dural tears，DT）和脑脊液漏（cerebrospinal fluid leak，CSFL）的发生部位和发生率也不同。与脊柱开放性手术相比，微创手术导致的脑脊液漏发生率较低，可能与微创软组织暴露有限和死腔难以形成有关，其中死腔的缺失可使硬膜外压力相对增加，填塞了硬膜外腔和预防了脑脊液渗漏。据文献报道，脊柱手术中硬脊膜破裂发生率为0.6%～17.4%，术后脑脊液漏发生率为2.31%～9.37%。总体而言，手术导致硬脊膜破裂及脑脊液漏发生的概率从高到低为[1]：胸椎手术＞颈椎和腰椎手术，后路手术＞前路手术（颈椎），翻修手术＞初次手术，多节段手术＞单节段手术。

1 硬脊膜破裂和脑脊液漏的发生率

相对于其他部位脊柱手术并发的脑脊液漏，颈椎手术发生脑脊液漏一般均须处理，以防止发生吞咽困难、气管压迫、融合失败等其他并发症[2]，Guerin等[3]回顾性统计了1年内共1326例脊柱手术患者的临床资料，结果显示，硬脊膜破裂的发生率为3.84%，包括颈椎前路手术硬脊膜破裂发生率0.42%，颈椎后路手术7.1%，胸椎前路手术8.3%，腰椎后路手术6.3%。Khan等[4]统计了3183例腰椎手术患者的资料，DT总发生率为10.6%，其中初次手术DT发生率为7.6%（153/2024），而翻修手术DT 发生率为 15.9%（185/1159）。Cammisa等[5]回顾性统计了2144例脊柱手术患者的资料，发现DT发生率为3.1%，脊柱翻修手术的发生率最高达8.1%。

脊柱手术中易被忽略但需要术后处理的硬脊膜破裂患者（即迟发性硬脊膜破裂），文献报道其发生率为0.06%～0.83%，Durand等[6]采用观察性队列研究统计了86212例脊柱手术，结果显示迟发性硬脊膜破裂的总体发生率为0.2%，接受腰椎减压手术和手术时间≥250分钟的患者发生迟发性硬脊膜破裂的风险会增加。后纵韧带骨化（OPLL）是一种罕见的病理性板层骨沉积的过程，可引起骨化物与硬脊膜粘连以及硬脊膜骨化，严重时可导致脊髓压迫和四肢功能障碍[7-8]。OPLL手术的DT和CSFL发生率明显增高，行颈椎前路手术者DT发生率为4.3%～32.0%[9]。 而据 Odate等[10]报道，颈椎 OPLL 手术行后路减压融合术后再行颈椎前路翻修手术脑脊液漏的发生率可达42%。Xu等[11]统计了595例胸椎OPLL患者术后脑脊液漏的发生率为22.5%。

据文献报道，脊柱侧凸手术DT发生率为0.23%～16.00%。南京鼓楼医院2000-2014年共开展脊柱侧凸手术5946例，DT发生率为0.77%[1]。Phan等[12]报道了成人退行性脊柱侧凸短节段融合术（＜3节段）与长节段融合术（≥3节段）疗效的系统回顾与Meta分析，发现短节段融合术DT发生率为3.35%（16/478），长节段融合术DT发生率为3.60%（12/333）。

2 硬脊膜破裂的部位

2.1 前方破裂 此型导致的脑脊液漏比较少见，发生率小于8.3%[13]，该种类型多发生于颈椎前路手术，由于视野窄，位置深且靠近颈髓，当髓核钳反复摘除髓核时易损伤硬脊膜，一旦发生，可能会持续渗漏，且操作空间有限，术中修补难度高。

2.2 神经根腋下破裂 此型处于神经根腋下方，术中难以发现，易被忽略。由于硬膜腔内压力的存在，易形成单向活瓣破口而导致脑脊液渗漏，尤其当破口较小时，脑脊液流出容易回流难，从而形成持续的脑脊液漏。相反，破口较大者脑脊液流入流出均容易，一般不会造成活瓣式破口[14]。通常此型容易刺激神经根，引起疼痛，破口较小者不建议修补。

2.3 后方破裂 此型多见于脊柱开放手术，由于操作空间大、视野较好，修补容易。椎体后方肌肉和软组织丰富，通常直接缝合破口，逐层紧密缝合深筋膜、椎旁肌肉，以此减小椎旁组织和硬脊膜之间的“死腔”，阻止脑脊液漏，降低感染风险。

2.4 神经根破裂 此型较少见，易遗漏，一般多见于脊柱后路内镜手术，当扩大神经根管、摘除椎间盘时，若操作不当或硬脊膜粘连严重，易损伤髓核，造成脑脊液漏。

3 脑脊液漏的诊断

硬脊膜破口形成后在脑脊液压力的作用下，脑脊液通过开放的单向活瓣持续性渗漏，CT造影或MRI可明确诊断，也可以通过检测β-2示踪蛋白、β-2转铁蛋白[15]来实现早期诊断，对于预防逆行性蛛网膜炎、脑膜炎、颅内感染等具有重要意义。符合下列任何一项即可确诊为脑脊液漏[16]：（1）脊柱术后出现头痛、头晕、呕吐，且与姿势有关，通常腰背部伤口渗出淡红色血性或清亮液体；（2）手术记录中明确记载有硬脊膜损伤伴脑脊液漏或神经根袖等损伤，术后渗出清亮液体或大量淡红色血性液体；（3）术后引流出大量淡血性或清亮液体，术后48-72小时引流液无减少；（4）伤口渗出淡红色血性液体或清亮液体；（5）皮下积液穿刺抽出淡红色液体或清亮液体；（6）脊髓造影明确显示有脑脊液漏。

4 硬脊膜破裂和脑脊液漏的治疗

脑脊液漏治疗的核心内容主要包括两个方面[11]，一是直接修补破口，阻断脑脊液漏出的可能性；二是减小蛛网膜下腔压力或增大硬膜外压力，促使脑脊液漏停止。张阳德等[17]根据硬脊膜缺损程度将其分为5度。1度：硬膜撕裂无缺损；2度：硬膜缺损小于1/4周径；3度：硬膜缺损＞1/4～2/4周径；4度：硬膜缺损超过2/4周径但未完全缺如；5度：硬脊膜完全缺损。

4.1 硬脊膜破裂和脑脊液漏的术中处理

4.1.1 直接缝合法 硬脊膜缺损1度可直接用丝线缝合修复，用6-0或7-0丝线间断或连续缝合，缝合针距＜3mm，边距1mm；硬脊膜缺损2、3度可选择自体组织修复，如脂肪、肌肉和筋膜片，取略大于缺损面积的自体组织用6-0或7-0丝线间断或连续缝合缺损区，针距＜3mm，边距1mm；硬脊膜缺损4、5度者由于缺损面积大，无法直接将筋膜片与硬脊膜缝合，可以将稍大的筋膜片覆盖于缺损区，上下缘与硬膜缝合及两侧与椎旁组织严密缝合。Dafford等[18]发现用6-0的爱惜康可吸收缝线间断或连续锁边缝合，其在硬脊膜缝合后水密性优于5-0的不可吸收缝线。缝合硬脊膜时应注意不要缝合到神经，破口修补后于筋膜片修补处喷洒生物蛋白胶，常规切口旁留置引流管，并逐层严密缝合。

4.1.2 自体组织修补法 自体组织具有 “取材方便、排斥反应小”的优点，是临床中最常用的修补材料，Black等[19]提出，从患者手术部位的皮下取出稍大的整块脂肪组织足以覆盖所有暴露的硬脊膜，脂肪组织需修剪成薄片，以免压迫神经根，并塞入侧隐窝，用6-0不可吸收缝线严密缝合，然后于脂肪表面喷洒生物蛋白胶，以防脂肪漂浮。研究表明，脂肪组织是一种不透水、理想的封闭剂，脂肪组织中存在间充质干细胞可能是手术后加速愈合和降低脑脊液持续渗漏的原因[20]。

4.1.3 人工材料修补法 生物蛋白胶、聚乙醇酸和明胶海绵是常用于硬脊膜修补的人工材料，它们具有良好的水密性且能耐受脑脊液的压力，克服了自体组织难以达到严密的水密性和易形成瘢痕组织的缺点。（1）生物蛋白胶含有多种凝血因子，具有良好的闭合性和安全性[21-22]。（2）聚乙醇酸具有可吸收性、可塑性的特点，但是单纯应用聚乙醇酸易与蛛网膜粘连。Masuda等[23]利用聚乙醇酸网片与生物蛋白胶能相兼容的特点联合应用两者修补硬脊膜，获得了满意的效果。（3）可吸收性明胶海绵常用于术中止血和防止脑脊液漏，虽然充分吸收后自身体积不增加，但单独应用效果有限。张艳锋[24]利用生物蛋白胶联合明胶海绵治疗脑脊液漏，比单独使用明胶海绵效果更好，具体做法是在硬脊膜严密缝合后于硬脊膜表面、硬脊膜缝合口及其周缘缝线等部位均匀喷涂生物蛋白胶，将明胶海棉修剪为椎板咬除范围大小，完全覆盖硬脊膜缝合口，再用生物蛋白胶喷涂明胶海绵表面至完全密封。

4.1.4 其他材料修补法 Beier等[25]应用动脉瘤夹成功治疗5例硬脊膜切开患者，所有患者术后均无脑脊液漏发生，认为动脉瘤夹提供了一种安全、快速的方式夹闭硬脊膜而不带来额外的风险。Faulkner等[26]通过牛脊柱模型实验证实，在相同水压下，钛夹的水密性远优于缝线的密封性，并且这种差异随着水压的增加而增大。虽然血管夹主要用于夹闭微血管，但随着外科手术的不断进步，钛夹将具有更广泛的适用性，包括用于硬脊膜破裂的修补，较好的水密性对于防止脑脊液漏和减少相关并发症至关重要。

4.2 脑脊液漏的术后处理

4.2.1 体位调节 对于颈部脑脊液漏者可取30°头高足低位，嘱患者使用小沙袋局部加压伤口；对于症状较轻的胸腰部脑脊液漏者可取去枕平卧位，症状严重时可取30°头低足高位，临床上常采用仰卧位和俯卧位交替进行。脑脊液的循环由脑脊液压力差来维持，乙酰唑胺可抑制脑脊液分泌、降低颅内压，配合甘露醇等脱水药物的使用可有效减少脑脊液漏，但同时要及时维持电解质等营养物质平衡。

4.2.2 延长切口引流时间并间断夹闭引流管 确诊的脑脊液漏者术中需于切口处常规放置引流管自然引流，不要使用负压引流。童剑萍[27]报道了术后第4天开始夹闭引流管，夹闭1小时再开放11小时，术后第5天夹闭2小时再开放10小时，术后第6天夹闭3小时再开放9小时，术后第7天夹闭11小时再开放1小时，此时如患者引流量小于30mL则可拔除引流管、缝合切口并用无菌辅料加压包扎。结果显示，此方法明显优于术后3天即拔除引流管的方法，对减少并发症、促进切口愈合效果显著。

4.2.3 经皮蛛网膜下腔闭式引流 适用于引流量大、治疗困难的脑脊液漏患者。原理为优先将脑脊液从引流管引出，从而减小脑脊液从硬脊膜破口流出的机会，同时也降低了脑脊液对硬脊膜修补处的侧压力。通常取L3-4椎间隙为进针点，硅胶管置入蛛网膜下腔约5～8cm，引流速度以10-15mL/h为宜[15，28]，此方法通过分流可使脑脊液漏从切口处快速停止，引流量和速度也可调节，当确定切口无脑脊液渗出即可拔除引流管。

4.2.4 硬膜外血补片修补法 是一种非手术治疗脑脊液漏的方法，近年来在临床中逐渐得到广泛应用，主要适用于硬脊膜破口较小者。方法为从肘静脉抽取约20mL血液注射到硬膜外腔靠近破口处的位置，要保证血容量能足够填充硬膜外腔[29-30]。其原理为利用血凝块封闭硬脊膜破口，终止脑脊液漏。研究证明硬膜外血补片修补法是一种安全有效、技术相对简单的方法，并且可以重复使用[31]。

4.2.5 再次手术 经上述方法治疗后如脑脊液漏仍持续，可考虑再次手术修补硬脊膜。已存在感染的脑脊液漏应急诊彻底清创，必要时取出内植入物行创口引流，优先选择易透过血脑屏障的抗生素。

5 小结

硬脊膜破裂及脑脊液漏是脊柱手术中常见的并发症，可发生于颈椎、胸椎、腰椎等各类脊柱手术中，脑脊液漏是影响治疗效果的重要因素，正确处理硬脊膜破裂是预防脑脊液漏的关键。硬脊膜损伤的修补方法及修补材料较多，各有优缺点，目前尚无统一的、被脊柱外科医生接受的标准治疗方法。严密的多层次缝合、减少死腔仍然是避免脑脊液漏的基础和最重要的措施。