林佳明 姚宝农 吴艳丽 林利城 黄学言

广西壮族自治区钦州市中医医院脑病科，广西钦州 535000

失眠，为祖国医学“不寐”范畴，亦称为“目不瞑”“卧不安”，是阳盛不得入阴或阴虚不能纳阳引起的不能获得正常睡眠的一类疾病；以入睡困难，多梦易醒，甚则彻夜难眠为临床表现[1]。随着环境变化、社会发展及人类疾病谱的改变，失眠的发病率日益上升，受到医学界的广泛关注[2]。历代医家对失眠的诊疗从不同角度进行了探讨及阐释，认为失眠的发生以阴阳失交为兆始，与营卫失调相关，并形成“五脏皆有不寐”的学术观点[3-4]。本文就近年来临床对失眠从五脏论治的研究综述如下。

1 从心论治

睡眠是一种无意识的愉悦状态，熟睡的时候人类的精神、意识、思维、情志暂时消失，以恢复机体所需精力，失眠则破坏了正常的睡眠与觉醒节律[5]。《黄帝内经》认为，睡眠是以神的活动为纲纪，是在营卫阴阳相贯基础上，适应自然界昼夜变化的结果，是天人相应的表现。《景岳全书·不寐》中亦提及：“寐主乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。”说明睡眠受神的活动支配。王振[6]认为失眠为神明受扰，阴阳失衡的被动过程，其病位在心。心藏神，主神明，为“五脏六腑之大主”，是指心具有统帅形体、官窍、经络、脏腑的生理机能及主司意识、思维、情志等精神活动的功能[7]。在心的主宰与指挥下，人体各脏腑各司其职，互相协调，共同调节睡眠活动。血是神志活动的物质基础，心主血脉，既使心气推动与调控脉管中血液，又可“奉心化赤”，发挥濡养功能，使心神得以营养，神安则静寐。心主血脉是心藏神的物质基础，贯通于睡眠活动的各个阶段，对调节睡眠具有重要作用。心阴阳气血之调和，是人寤寐有常的关键所在。心血不足，神失所养；或劳神失度，神舍不安；或心阴不足，不能涵养心阳，阳亢而使心神躁动，均可引发寤寐失常[6]。正如《医效秘传·不得眠》中说：“心藏神，大汗后则阳气虚，故不眠。心主血，大下后则阴气弱，故不眠，热病邪热盛，神不精，故不眠。”说明心的阴阳气血亏虚，脾肺肝肾疾病传变均可导致心神不宁，神不守舍，导致失眠发生。

心为君主之官，神明出焉，总统魂、魄、意、志。睡眠是以神的活动为纲纪，实为心神主导与控制。汉代张仲景所创立的酸枣仁汤、黄连阿胶汤、桂枝龙骨牡蛎汤、栀子豉汤等经方均已体现以心神为失眠病机中心的诊疗思路。现代医者亦多从“心神”角度出发，辨证论治。毛琴等[8]认为思虑劳倦易伤及心脾，心伤则阴血消耗，神不守舍；脾伤则生化之源不足，血虚无法上奉于心，心失所养，心神不安，故以归脾汤加减治疗心脾两虚型失眠，达到补养心脾，以生气血，血足神充寐安的治疗效果；叶梦瑶等[9]提倡失眠治疗多重视清、养、宁心之从心论治；张晓乐等[10]发现五神脏理论指导下五心宁心汤能够有效改善入睡困难型不寐病；张栋[11]根据“有心胆俱怯，触事易惊，梦多不祥，虚烦不寐者”理论，采用十味温胆汤治疗心胆气虚不寐患者，发现治疗组的匹兹堡睡眠质量量表积分及入睡时间改善更明显，认为其可能的作用机制为十味温胆汤方药有抑制、镇静、催眠中枢神经系统的作用。睡眠良好是阴平阳秘、阴阳调和的表现。心为阳脏而主通明，心阳鼓舞人的精神活动，使人精神振奋，神采奕奕；心阴使人宁静，防止精神躁动。若心阳不足，失于温煦鼓动，引起精神萎靡，神识恍惚；若心阴不足，失于凉润宁静，引起精神虚性亢奋，产生不寐。心阴心阳平和，协调有致，则心神内守[7]。因此，滋阴降火，温阳益气为心阴阳平衡之法。桂枝甘草龙骨牡蛎汤是治心阳虚损而烦躁惊悸不寐之主方。蔡艳等[12]运用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减治疗失眠患者，结果示患者睡眠质量有效提高，并可纠正神经递质代谢紊乱；彭超宝等[13]等研究发现桂枝甘草龙骨牡蛎汤类方对斑马鱼的运动行为有抑制作用，可影响斑马鱼的睡眠节律。

2 从肝论治

吴群励等[14]认为失眠的发生以五脏功能失调为基础，肝气郁结是脏腑功能失调的始动因素。肝主疏泄是调节气机的枢纽，其疏，可使脏腑经络之气运行通畅无阻；其泄，使机体气散而不郁滞[7]。周学海云：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。”说明气机调畅，脏腑、形体、官窍机能稳定有序，病无所生，方能安寐。失眠与情志活动息息相关。当今失眠患者多由郁郁寡欢、恼怒躁动、兴奋异常等情志因素引起，并可导致焦躁抑郁不良情绪[5]。肝为刚脏，主升主动，性喜条达而恶抑郁。肝失疏泄，气机不畅，情志压抑；气有余则为火，气郁化火，耗血伤阴，阴气虚而阳气盛，阳不入阴致不寐。肝脏具有贮藏血液和调节血量的功能，肝血亏虚是阴阳气血失和的病理因素[7]。血是精神活动的载体，如《灵枢·本神》言：“肝藏血，血舍魂。”《血证论》中提及：“肝病不寐者，肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则魂返于肝。若阳浮于外，魂不入肝，则不寐。”说明肝藏血，魂有所居；肝脏通过调节血量，将血液上输于心，则心有所养，神则所安，人睡眠正常。《辨证录·不寐门》中曰：“气郁既久，则肝气不舒，肝气不舒，则肝血必耗，肝血既耗，则木中之血上不能润于心，则不寐。”说明肝主疏泄与肝主藏血功能与睡眠密切相关。

辨证遣方从肝论治失眠，成为医疗实践中治疗新思路，验证了行之有效的经典方，并总结出新理论。吴群励等[14]认为失眠初期以肝气郁结为主，中期出现肝郁化火、痰热上扰、肝血亏虚、肝肾阴虚等证型，后期则为肝阳上亢和肝郁血瘀表现，治疗时可辨证采用疏肝、清肝、养肝、柔肝及平肝五法，达到肝之气血调和，肝之阴阳平秘疗效。普文静[15]基于“肝主调畅情志”及“肝藏血舍魂”理论，立足整体，着眼于肝，侧重肝失疏泄在失眠发病过程中的影响，创立“疏调安神汤”疏肝解郁以治肝用之不达，又养阴柔肝而补肝体。林伟龙等[16]总结黄燕教授的治疗失眠理论，阐释辨治失眠以“情志—气机—肝轴”为核心思想，疏肝解郁、养心安神为其主要用药原则。高梦鸽等[17]认为失眠病位在肝，以肝经郁热、热扰心神为病机，治疗以疏肝解郁、调畅气机为主，辨证论治加入凉血化瘀药物，辅以泻肝清心、疏肝和胃、滋养肝肾等法。陈沿任等[18]基于少阳气郁、肝脾不和、阳不入阴的病机，主张肝病失眠当从“和”论治，以调和肝脾、和肝气、调和肝血为治疗方法，使得阴阳和合，内治于“和”，则患者失眠得愈。周礼等[19]认为肝阳上亢型失眠多见不寐多梦，眩晕耳鸣，急躁易怒，目赤口苦等症状，运用龙胆泻肝汤加减联合针刺治疗肝郁化火型失眠患者，可达到滋阴降火，清泄肝热，平抑肝阳良效。弓永莉[20]认为高血压性失眠患者证候特点为肝阳上亢，运用天麻钩藤饮加减治疗原发性高血压失眠症患者，结果提示观察组总有效率达96.00%，表明天麻钩藤饮加减可有效治疗高血压合并失眠症。田红艳[21]从养肝益气补血角度，探讨加味酸枣仁汤治疗肝血亏虚证失眠患者的临床治疗，证实益气补肝可改善失眠症状。

3 从脾论治

脾经络与心经络相贯通，且心脾属母子关系。心藏神，心神清明需要心血心气充沛。脾主运化，为气血生化之源，是“后天之根本”，脾气充足，方能化生血气以养神化神，心神内守，阴阳平和，方可安睡。脾与胃相表里，脾主运化，胃主受纳，共奏水谷精微，升清降浊输布全身之效[7]。《素问·逆调论》载：“人有逆气……不得卧……是阳明之逆也。阳明者，胃脉也。胃者，六腑之海，其气亦下行。阳明逆，不得从其道，故不得卧也。下经曰：胃不和则卧不安，此之谓也。”脾气不健，胃气不和，升降失常，导致胃不和寐不安。《张聿青医案》提及：“胃为中枢，升降阴阳，于此交通，心火府宅坎中，肾水上注离内，此坎离之既济也。水火不济，不能成寐，人尽知之。不知水火不济，非水火不欲济也，有阻我水火相交之道者，中枢是也。”因此脾胃和则阴阳气机升降正常，人得以安寐；脾胃失和则阴阳气机升降异常，人则寐不安。

钱盈莹等[22]认为失眠不外虚实两端。实为痰、瘀、火、食等病理因素致气机升降失调，阴阳不从其道，神难归舍所致；虚则为脏腑虚损、气血不足，神失所养而成。脾位于腹中，与胃相邻，二者同居中焦，为气机升降之枢。脾气主升，喜燥恶湿。脾气健旺，水谷精微及水液输布正常；脾气虚衰，气血化生及水液输布障碍，痰饮水湿内生。痰浊生成，随气升降，无处不到，或滞留血脉，血行不畅，则致瘀；或郁久化热化火，扰乱心神；或饮食停滞于胃，导致“胃不和而卧不安”。脾在志为思，思虑太过，运化乏力，血气亏虚，心神失养。正如《类政治裁·不寐》曰：“思虑伤脾，脾血亏虚，经年不寐。”

心主血而脾生血，心主行血而脾主统血。脾失健运，化源不足，血虚则心神失养，出现失眠、多梦、健忘、体倦无力、精神萎靡之象。运化水液为脾的的生理机能，喜燥恶湿是脾的生理特性之一。脾气健旺，运化水液功能正常，则无痰饮水湿停聚；脾气虚衰，运化水液功能障碍，痰饮水湿内生，即所谓“脾生湿”；痰饮水湿产生之后，则又困遏脾气，所谓“湿困脾”[7]；积湿成痰，痰湿壅遏，日久化热，扰乱心神，出现不寐，治以运脾化湿，清化痰热。临床中多用黄连温胆汤以宣泄中阻于脾胃之痰邪。研究发现“治痰必降其火，治火必顺其气”，运用黄连温胆汤为主方治疗痰热扰心型失眠，疗效显著[23-24]。归脾汤（《济生方》）是健脾养心，益气补血的经典方剂，历代医家均灵活运用，并取得良好疗效。乔传玖等[25]发现归脾汤加减可延长心脾两虚型失眠症患者睡眠时间，通过调节患者血清5-羟色胺、多巴胺水平，提高睡眠质量。刘飞祥等[26]借助网络药理学分析技术，发现加味归脾汤治疗阴火失眠伴焦虑作用机制，可能与对RAC-α 丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶，丝裂原活化蛋白激酶3，丝裂原活化蛋白激酶8 和白细胞介素（IL）-6 的调节有关。杨泽祺等[27]主张失眠的核心病机为脾胃气机不畅，运化功能失常，据此提出“一体三翼”的理论。“一体”是指病机本源在于脾胃不和，“三翼”指病因主要为“胃气上逆、湿浊阻滞、瘀血内结”。重视脾胃在失眠发病过程中的主导作用，提出“调气机、化湿浊、散瘀血”临证治疗三旨。张子扬等[28]将失眠分为痰热中阻、肝胃不和、食滞胃脘、心脾两虚4 个证型，临证用药以治胃为基础，兼以补虚泄实，分别治以黄连温胆汤加减、柴胡疏肝散合左金丸加减、保和丸合枳术丸加减、归脾汤加减，辨证论治，随证化裁，取得良好疗效。刘雅雪等[29-30]认为脾胃不和，食滞内扰，出现夜卧不宁、辗转反侧、恶心嗳气、胃脘胀痛、嗳腐吞酸、大便不爽等，治当和胃降浊，化滞安神，均运用半夏秫米汤治疗失眠以奏调和营卫，和胃化滞之效。正如《医学衷中参西录》所提到：“半夏秫米汤原甚效验, 诚以胃居中焦, 胃中之气化若能息息下行, 上焦之气化皆可因之下行。”麦嘉泳等[31]研究发现补中益气汤能提高脾胃气虚型失眠患者的睡眠质量，推测其机制可能与现代医学的“应激理论”相关，可能参与了人体神经-内分泌-免疫系统的调节。

4 从肺论治

《灵枢·邪客》言：“卫气者，昼日行于阳，夜行于阴。若卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴，故目不瞑。”提出卫气循行与睡眠具有密切关系。卫气运行脉外，布散全身，白日在体表运行，夜晚则在内脏循行，与营气阴阳相贯，共奏寤寐，体现睡眠-觉醒节律。肺主一身之气，司呼吸，卫气的生成和运行有赖于肺气正常。肺气宣发，呼出浊气；肺气肃降，吸入清气，推动卫气循行[7]。魏小东等[32]认为肺气虚，宣发及肃降不及，营卫生化乏源，营阴亏虚，阴不纳阳，或卫气运行缓慢，夜应入阴而不入，留于阳分而不眠。肺为贮痰之器，肺失宣降，肺气上逆，痰浊水饮壅肺，引起咳嗽、气喘，魄受搅扰，扰神不能寐。《素问·病能论》所言：“肺者脏之盖也，肺气盛则脉大，脉大则不得偃卧。”肺朝百脉，主治节，具有调理全身气机、调节血液运行及津液代谢的作用。心气是血液循环的基本动力，而血液运行亦有赖于肺气的推动和调节，即肺气具有助心行血的作用。若肺气虚弱，行血无力，肺气壅塞，导致心血瘀阻，扰乱心神，则致不寐。

肺的生理功能与心、肝、脾、肾密切相关。肺失肃降，可心火炽盛，可肝气上逆，可胃气失和，可肾水不升，引起神魂不安，不寐则至。治疗上或以补益肺气助心行血，或收敛肺气制约肝气生发太过，或肃降肺气调理脾胃气机，或宜补肺金，生肾水[7]。郭鹤等[33]认为六邪入侵，肺首受损伤，肺气郁而化火化热，或肺阴亏虚，魄失所养，扰乱心神，诱发不寐，遣方以栀子豉汤加减治疗郁热烦闷失眠患者。徐洪波[34]以助肺胃收降之气，调补气血之衰角度出发，以清热生津，燥湿下气为治疗原则，采用竹叶石膏汤治疗肺阴受耗失眠患者，疗效确切。马汝华等[35]认为肺金收敛不及，肝木疏泄太过，导致阴阳失调, 亦产生不寐，运用补肺调肝汤补肺气，平肝阳，改善了睡眠质量，值得临床推广。魏小东等[32]以“魄不能归于肺”理论为失眠的核心病机，认为外邪、内伤引起肺不能藏魄，故治疗以安肺魄为基础，临床上分为痰瘀阻肺证、痰湿蕴肺证、肺气不足证及肺阴不足证证型，分别以大枣泻肺汤合桂枝茯苓丸、二陈汤、补肺汤及沙参麦冬汤为基础方，辨证加减，疗效确切。

5 从肾论治

《冯氏锦囊秘录·杂症大小合参》所言：“壮年肾阴强盛，则睡沉熟而长，老年阴气衰弱，则睡轻而短。”说明了肾精充足与否与睡眠好坏联系密切。肾藏精，精是构成人体和维持人体生命活动的最基本物质。肾精亏虚，白天精气无法正常输布于五脏，神失所养，表现为嗜睡，反应迟钝，精神倦怠等症状，即所谓“昼不精”；夜间精气不能涵养心神，神失闭藏则无法正常入眠，即所谓“夜不瞑”[7]。成杰辉等[36]认为肾主纳气，肾气分阴阳，是脏腑阴阳之根本，对脏腑气化有促进和调节作用。肾气充沛，摄纳有权，呼吸均匀；肾气衰减，摄纳无力，则出现呼吸表浅，动则气喘等病理表现，无法安睡。因此，补肾精，益肾气，调补肾之阴阳是从肾质量失眠的医家常用之法。经方如：金匮肾气丸（《金匮要略》）、六味地黄丸（《小儿药证直诀》）、左归丸（《景岳全书》）等临床上治疗颇多，疗效确切。

心为君火，肾主蛰守位，为相火。相火在下，系阳气之根，为神明之基础，君火相火，各安其位，心肾交济，心肾之水火、阴阳、精神协调，神安则寐；反之心肾不交，水不济火，出现失眠心悸，头晕耳鸣，心中烦热，始生不寐。正如《本草述钩元·阴草部》说“肾气上奉于心，则水亦随火以升矣”，证明了心肾交济，夜寐安卧。交泰丸是治疗心肾不交的经典方剂，出自明·韩懋《韩氏医通》，由黄连、肉桂组成，按1∶10 配伍。黄连性苦寒，泄心火，使心火不亢，心阴自滋，能下行与肾阴交通，使肾阴不虚，属君药；肉桂辛甘大热，入肾经，引火归元，肾水不寒，而水气自升，以助心阴，使心阴不虚。两药相配，一阴一阳，一寒一热，交通心肾，达到调和脏腑、安定心神，不寐自除目的。现代研究[37-38]证明了交泰丸加减治疗心肾不交型失眠能有效缓解症状，提高患者睡眠质量，其机制可能与其能更好地调节血清IL-1β、IL-6 和肿瘤坏死因子α 水平有关。洪曹栋等[39]运用网络药理学研究方法，发现交泰丸可能通过调节炎症通路、干预炎症的发生发展以及改善胰岛素抵抗来发挥治疗失眠的作用。黄连阿胶汤（《伤寒论》）亦为交通心肾，清心宁神的代表方，徐泽宇等[40-41]应用黄连阿胶汤治疗阴虚火旺型失眠患者，以使心肾相交、水火既济、神安得眠。陈汉裕等[42]研究证实黄连阿胶汤具有良好的改善睡眠的作用，其作用机制可能与降低5-羟色胺浓度，提高脑内γ-氨基丁酸浓度，以此改善脑内相关神经递质的含量有关。李晓靖等[43]从心肾关系出发论治失眠，指出心火炽盛，不能向下温肾，或肾水亏虚，不能向上养心，水火不相济是导致失眠的主要原因，给予栀子豉汤加减治疗，疗效显著。肝主藏血而肾主藏精，肝主疏泄而肾主封藏，二者精血同源，藏泄互用，阴阳互滋互制[7]。《杂症会心录·不寐》曰: “若肝肾阴亏之辈，阳浮于上，营卫不交。神明之地，扰乱不宁，万虑纷纭，却之不去。”说明若肾阴不足，则肝血不充，肝木失养，肝阳不制，扰动神魂，出现失眠多梦。王海红等[44]认为治疗失眠应侧重滋养肝肾，运用补肾安神汤联合艾司唑仑片，治疗肝肾阴虚型的失眠患者94 例，疗效明显，其机制可能与调节下丘脑-垂体-肾上腺轴的作用有关。

6 小结与展望

综上所述，失眠的发生发展与五脏密切相关。心神失养，肝失疏泄，脾失运化，肺失肃降，肾精亏虚等均可引起脏腑功能失调，阴阳失交，导致夜寐不安。医家在整体观念及辨证论治基本原则指导下，注重五脏精气阴阳及其生理机能与失眠的紧密联系，审证求因，辨证加减，以养心、疏肝、健脾、清肺、补肾为治疗原则，发展中医药治疗优势，促进个体化诊疗，为治疗失眠提供新思路。但从何脏论治、如何辨证仍是医家经验之谈，尚缺乏统一的、标准的、规范化的量化指标；不同年龄阶段有不同内外环境因素对睡眠产生影响，如何因人制宜也是需要探索的问题；中医治疗失眠虽有独特优势，仍需开展多角度的广泛研究，进一步挖掘其科学内涵及治疗价值。