潘庆兵 孙里杨

张山雷（1873—1934），名寿颐，江苏嘉定人，中医教育家、著作家、中医药学家，与诸城张锡纯、慈溪张生甫并称为海内“名医三张”，弱冠后弃儒习医，开业讲学，1920 年受邀执教兰溪中医专门学校，是中医现代教育的奠基者。其博学多才，融洽中西，尤精朴学训诂，勤于著述，一生编注教材及著作30 余种逾250 万字，浅近释奥义，对经典医著多有创见。《〈伤寒论·阳明脉证篇〉太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明解》（以下简称“解文”）收录于张山雷晚年论文汇编《谈医考证集》，明确提出三阳明证实为区分阳热之微甚，颇有见地，兹予略述管见。

1 阐论历代注释牵强难通

《伤寒论》阳明病开篇第179 条与其他五经病明显有别，不是论述提纲，而是将阳明病分三种，“太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。”对此条文理解，历来名贤都着眼于来路或证型，但解释都过于牵强，张氏存疑有年，以为不可信。

最早注释三阳明的宋代庞安时认为，由太阳转属而来，为太阳阳明，由少阳误治传变而来，为少阳阳明，直中阳明腑为正阳阳明。金人成无己也肯定此为邪传阳明的来路，因成注本对后世影响极大，几成定论，此后历代医家多从此说。《伤寒论》条文并不是孤立的，前后文紧密关联，应互参印证。“解文”提到，“果如其说，已于‘正阳阳明’，不甚可解”。180 条阳明病提纲明确提出“阳明之为病，胃家实是也”。若胃家实才是阳明病，那181、185、188 条均有从太阳“转属”“转系”字语，应归属太阳阳明（脾约），不在阳明病范畴，前后文相互矛盾，显然不是仲景本意，葛氏也有此异议[1]。张氏感叹“窃谓以传经为说者，先自坠于十里雾中，全为悟出古人立言之真旨者也”。

清代尤在泾、汪苓友、张令韶等医家认为太阳阳明、少阳阳明为两经同病，陈亦人《伤寒论译释》[2]也赞同此论，若不兼太阳、少阳证候，两者名称就毫无意义。同病论不外合病或并病，“解文”以为“仲师所谓‘合病并病’者，必兼两经兼见之证，而此三条，所列病证，绝无太、少两阳见证”。此说太绝对，实际上《伤寒论》原文有合病只列一经病证的，如33 条“太阳与阳明合病，不下利但呕者……”，就省略了太阳病证。但同病论仍经不起推敲[3]，如均属太阳、阳明合病，32、33、36 条为外邪入里以解表为治法，247 条为胃强脾弱以润肠通便为治法，差异甚大；若以并病解，则247 条治法与48 条“太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明……若太阳病证不罢者，不可下”的先汗后下治法又不一致，实难自圆其说。

2 评议陈规固论 较早阐发新义

“解文”批判了成无己“目光太浅，创为臆说”，限定读者知觉，而后学以盲引盲，使经文弄得迷离扑朔，评价柯韵伯“不悟自己识力未到，莫名真相，敢于所著之《伤寒来苏集》删除此节，……是为非圣无法之尤甚者”，并叹历代注家“若其点金成铁，反以疑误后学者，且比比而是”，可谓自恃甚高。

张山雷从条文少阳阳明句入手，反是以思，“若本未大发其汗利其小便者，其人胃中必不当燥实，大便必不当难可知，岂非其人阳明未尝大热之明证。”引《内经》《易经》少阳、太阳之意为佐证，“以阳之已甚，未甚之辩”来释三阳明“其所谓少阳阳明者，则阳明本经本府之阳热，元非甚盛，故少阳”，津未伤，因其发汗、利小便，故胃中燥，大便实；“阳明本府自为热实，则是热入阳明应有之常态，故曰正阳阳明”；“其所谓太阳阳明者，则其人阳明之热本是甚盛，故曰太阳阳明……不仅胃肠干燥，且并脾藏之气化亦自约束不利，不能助胃行其津液。”以此释义颇为允当，以上矛盾也油然而解。此太阳、阳明、少阳体现的是阳气之多少[4]，阳明病胃肠实热，大便不快无甚等差，而阳热之微甚则有明确区分，故以此作为三阳明划分畛域。

《素问·天元纪大论》曰：“阴阳之气，各有多少，故曰三阴三阳也。”《难经·七难》云：“冬至之后，得甲子，少阳王，复得甲子阳明王，复得甲子太阳王。”从少阳到太阳是阳气渐长的过程。但《素问·至真要大论》谓“两阳合明”，合明意为阳气聚合，不是太阳与少阳阳气简单相加。笔者认同彭氏等[5]观点，阳气历经少阳的升发生长，太阳的敷陈散布，在阳明开始下降，阳气由弥漫转为聚集会合，逐渐内敛于肠胃，在热量能效上不如太阳，但热由气态转化为实态，是一个质的改变，表现出阳明病中热实最盛，病情最重的证候，故正阳阳明“胃家实”。

3 治学严谨 见解虽有偏颇 却大开觉路

《伤寒论》成书年代久远，言简意赅，辗转传抄流传于今，或有讹误，现存最早古传本《玉函经》及《千金翼方》都将“少阳阳明”作“微阳阳明”。张氏在“解文”后另有补充，“偶检《千金翼方》第九卷，则此节固做太阳阳明、正阳阳明、微阳阳明三句”更得一确据，恐坊刻版错勘，“又购得东瀛仿元大德刊本”，才“确然无疑”，可见其治学之严谨。

张氏三阳明阳盛阳微论关键在于梳理并明确了三阳的划分方法，按照阳气盛衰分为太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明，并初步分析了三阳明的病机与形成机制，但未对发展演变过程进行阐述。其认为太阳阳明乃“阳明病中之最为燥热者”的论述失之偏颇，不符合临床实际，亦非条文真意。

三阳明条文历来医家众说纷纭，来路说、证型论都于理不通。张山雷深研医籍，崇古而不泥古，不附和众议，较早从阳气微甚角度，重新认识条文奥义，走出了千百年来的固有观点。其新解有侧证支撑，理顺了前后条文逻辑关系，消除了矛盾，有较大的理论创新，与陆九芝主张“太阳为巨阳，少阳为微阳，非三阳经之太阳、少阳”的论述不谋而合。在其年代，古籍资料查阅，考证校笺远没有今时便捷，非博览群书、学识渊博者不可为。张氏三阳明认识虽仍存有错误概念，有一定的局限性，但其内涵承古开新，发蒙启迪，杏林后辈颇受教益，在当今深入研究《伤寒论》仍有借鉴意义。