张晓辉

腹膜透析是终末期肾病(ESRD)患者肾脏替代治疗的一种重要方法。由于慢性肾脏病的起病隐匿、知晓率低，许多ESRD患者在就诊时病情重并且需要紧急起始透析治疗。目前，使用中心静脉导管(CVC)进行血液透析(HD)是主要的紧急起始透析方式。越来越多的研究认为，CVC的使用会显著增加ESRD患者导管相关感染、血栓形成等并发症和死亡风险，不利于患者的长期生存。近些年来，紧急起始腹膜透析因为不需要重新建立血管通路和最大限度地避免使用CVC的HD所带来的相关风险而受到了越来越多的关注。我们中心的经验也表明，腹膜透析完全可以作为一种有效的紧急起始透析的治疗方法，而且，紧急起始腹膜透析患者的长期预后并不差于普通腹膜透析或紧急起始HD患者，紧急起始腹膜透析治疗值得临床应用和推广。

紧急起始腹膜透析的概念和应用

紧急起始腹膜透析指的是需要在短期内紧急透析治疗的新ESRD患者，以腹膜透析为初始的肾脏替代治疗。置管术后多长时间内进行的腹膜透析治疗是紧急起始腹膜透析? 对于这一问题，目前尚无统一的认识，有定义为2周内，也有认为是1周内或 72h内等。我们认为，只有是病情危重，存在着尿毒症的严重并发症(如有容量负荷、严重的临床症状、反复的高血钾等)，需要及时通过透析来治疗的患者才是紧急起始腹膜透析的主要适用人群。目前国内绝大部分腹膜透析中心都是在腹膜透析置管术后2周内就开始进行透析治疗，而需要紧急透析的患者是其中的一部分，其他患者更应属于早期起始透析人群，所以，紧急起始腹膜透析开始的时间限定为置管术后72h内更加合理。

紧急起始腹膜透析的绝对和相对禁忌证与普通腹膜透析相同，而在具体应用时，需要根据患者病情、各透析中心的自身技术能力、腹膜透析和HD两种透析方式的利弊关系做好个体化评估。对于发生了可能在极短时间内危及生命的尿毒症，并且经过紧急内科处理后无改善的患者，以及在腹膜透析置管和操作技术存在相对不足的时候，HD可能是更加稳妥的紧急起始透析方式。

紧急起始腹膜透析的置管方式

目前三种临床上常用的腹膜透析置管技术：Seldinger穿刺、开放的外科切开及腹腔镜下置管技术均可作为紧急起始腹膜透析的置管选择。

开放的外科切开置管技术是我们中心最常用的置管方法。该技术的主要优势有：(1)无需特殊的麻醉方法，简单的局部麻醉下就能进行手术。紧急情况下可以在相对清洁的环境下床旁进行。(2)手术时间短，手术方法简单，容易掌握。(3)局部视野暴露清楚，出血风险低。(4)腹膜的荷包缝合技术有效减少了术后发生腹膜渗漏的可能，确保置管术后能够及时开始大剂量的腹膜透析治疗。

Seldinger穿刺和腹腔镜下腹膜透析置管技术各有优势和不足。近些年，我们中心发展和创立了一种简单可靠的腹腔镜下置管新技术—改良的腹腔镜下低位两孔法置管术，这种技术在紧急起始腹膜透析患者中也得到了很好的应用。到目前为止该技术已应用于近200例患者，至今无一例导管移位和网膜包裹。

根据文献报道，相较于常规腹膜透析患者，紧急起始腹膜透析患者的腹膜渗漏率、导管机械性并发症等发生率较高，但本中心的研究表明，紧急置管与常规置管相比，在早期和远期并发症的发生率并无明显差异，我们认为，充分的术前准备、规范细致的置管技术和个体化的透析处方是预防术后早期并发症的最有效手段。

紧急起始腹膜透析的处方设定和培训

紧急起始腹膜透析的初始处方需依据患者的临床症状，检查结果，残余肾功能及体表面积制订。国际推荐采用自动化腹膜透析(automated peritoneal dialysis,APD)的治疗模式。我们认为，APD在紧急起始腹膜透析治疗中，具有操作简单方便、处方调整灵活多样、腹膜渗漏等并发症低等优点，值得推广应用。在国内，手工操作的腹膜透析仍然是主要的治疗方法，其模式有间歇性腹膜透析、日间不卧床腹膜透析、持续不卧床腹膜透析等。在具体处方的实施中，需尽量避免因为处方不当而引起腹膜透析导管并发症(如渗漏、疝、导管感染等)，而且应该及时评估和调整透析处方。

不同于常规腹膜透析，紧急起始腹膜透析患者无法在透析治疗前接受完整的透前教育和操作培训，这无疑对患者和腹膜透析护理培训提出了更高的要求。我们中心非常重视紧急起始腹膜透析患者的院内强化培训和出院后的个体化培训。

综上所述，紧急起始腹膜透析是新发ESRD患者安全有效的紧急肾脏替代治疗手段，能够有效地提高ESRD患者的救治率，有良好的应用前景。