侯晓铭

(山东中医药大学中医学院，山东 济南）

0 引言

心律失常是心血管系统的常见病，各种心血管疾病及/或多种诱因均可导致心律失常，或是单纯的心电活动紊乱而无明显器质性心脏病[1]。心律失常的发生和流行存在性别差异，例如在房颤发病患者中，房颤导致女性全因死亡率增加2倍、男性增加1.5倍[2]，且老年女性患者发生卒中的风险高于老年男性[3]。本文主要研究仅具有心律失常的症状无器质性心脏病变的女性患者。目前，中西医对女性心律失常的研究都取得了一定进展。

1 中西医对于女性心律失常的认识

1.1 西医对女性心律失常的认识

心律失常是心电活动激动和传导的异常。研究发现，与男性相比，女性的平均静息心率更快，QT及QTc时间更长且更易受药物影响，QRS波群时间短，QRS电压低，窦房结恢复时间快[4]。因此，女性更易发生病态窦房结综合征、不适当性窦性心动过速、阵发性室上性心动过速、尖端扭转型室性心动过速和长QT间期综合征等心律失常[5]。

心律失常的性别差异还与雌激素有关，有研究表明更年期心律失常的发生与体内雌激素的减少有关[6]。更年期女性较其他年龄段有更高的心律失常发生率，且往往不伴有心脏器质性疾病。在更年期，女性的卵巢功能完成从紊乱到完全衰退的变化过渡，神经内分泌系统和精神心理方面出现相应变化，且互相影响，尤其是雌激素紊乱带来的一系列表现为心慌、潮热、盗汗等复杂的症候、体征改变。雌激素作用于心血管，可阻断hERG钾离子通道引发QTc间期延长，通过雌激素受体上调心肌Cx43蛋白的表达水平保护缺血心肌，调控钙离子通道维持细胞内钙离子水平的稳定，最终减少心律失常的发生[7]。雌激素也可调节自主神经张力，增加NO的释放来抑制神经递质的释放或者对抗去甲肾上腺素的作用，从而对窦房结的影响出现差异[5]。雌激素在女性容易发生某些心律失常的青春期、妊娠期、月经期也发挥了作用。另外，心钠素水平升高也与心律失常的发生有一定的关系[8]。

1.2 中医对女性心律失常的认识

心律失常并无中医病名，但可归属于心悸、怔忡等范畴，古今医家对其研究较多，各个流派也有不同的认识，但具备共通之处。心悸的病位在心，心的主要生理功能是主血脉与主神明，《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官，神明出焉。”《素问·痿论》曰：“心主身之血脉。”心悸也与脾脏、肝脏、肾脏、肺脏四脏关系密切。心悸的病理变化不外乎虚实两面，虚证为气血阴阳亏虚，心失所养，实证为痰、饮、火、瘀阻滞血脉，气血运行不畅，心神不宁，且虚实可互相夹杂和转化。

临床上，女性心律失常患者多从心、肝、脾论治。中医藏象理论中，肝为将军之官，主疏泄，主藏血，条畅情志，通调全身气机，气血、经络、情志方面的病证多与其有关，《临证指南医案》提出“女子以肝为先天”，因而女性易产生肝郁证、肝血不足证及肝郁化火证。脾为后天之本，《医宗必读·肾为先天本脾为后天本论》曰：“脾何以为后天之本？盖婴儿既生，一日不食则饥，七日不食则肠胃涸绝而死。”脾统血，主运化，上升精微，为气血生化之源，《素问·灵兰秘典》曰：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”气血、津液、痰饮等方面的病证多与其有关。肝脾两脏与气血关系密切，而女子以血为本，以血为用，《灵枢·五音五味》曰：“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”肝脾两脏对心的功能也会产生多方面的影响。《明医杂著·医论》曰：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。”肝藏血有助于心主血脉功能的发挥，肝的疏泄作用可以促进气血运行，也是心主血脉的重要保障，肝血不足、肝失疏泄，都可影响心脏的生理动能，而造成心悸。脾脏生化，五脏六腑、四肢百骸皆赖其所养，协助各脏腑组织器官发挥正常生理功能，《脾胃论》曰：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气本弱，饮食自备，则脾胃之气既伤，而元气亦未能充，而诸病之由生也。”脾胃削弱，化生气血精微不足，不能上奉于心，心失所养，或津液不能运化上凌于心，而致心悸。

另外，更年期肾脏病理变化也可引起女性心律失常。《素问·上古天真论篇》谓：“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭。”更年期妇女天癸渐竭，月经减少直至绝经，出现肾阴、肾阳及肾气亏虚的诸多症状。肾为先天之本，肾藏精，主水液。肾气肾精亏虚时，下焦肾水不能上济心火，心火独亢于上，灼伤阴血，阴心失所养，则见心悸、怔忡。

2 中医治疗女性心悸病验案一则

对于无器质性心脏病变的女性心律失常患者，当症状明显影响其正常的工作和生活时，须进行药物治疗以改善生活质量。西医的抗心律失常药物本身有引发新的或加重原有心律失常的风险，也有脏器的毒性作用，且容易产生耐药性，加上目前可选择的药物的品种有限，使得临床上抗心律失常化学药物不能有效地防止心律失常复发和病情进展[9]。中医在长久的临床应用中，在某些心律失常中具备了一定的优势，可独立或辅助西药改善症状。

2.1 案例

段某，女，19岁，2019-07-05初诊。主诉：阵发性胸闷、心慌伴头晕6月。现病史：患者6月前因学业压力出现胸闷、心慌，伴头晕，紧张或劳累后加重，平素未服用药物。现症见：阵发性胸闷、心慌，头晕，气短、乏力，精神倦怠，午后潮热，纳眠可，二便调，舌暗红，苔白腻，脉细数。既往体健。体格检查：BP 102/70mmHg，HR 81次/分，心脏听诊未及异常。辅助检查：心电图及心脏彩超大致正常，心肌酶正常。中医诊断：心悸病，气阴不足证。治法：益气滋阴，养血安神。处方：人参6g、西洋参6g、砂仁9g、白术12g、麦冬20g、五味子6g、瓜蒌12g、薤白12g、清半夏9g、桂枝9g、当归15g、川芎15g、珍珠母30g、熟地15g、白芍30g、制何首乌12g。7付，水煎服，日一剂，分早晚温服。服用 7 剂后复诊，偶有心慌气短，无胸闷、头晕、乏力，午后潮热减轻。上方继服7付后再次复诊，各种症状基本消失。电话随访3月，未复发。

2.2 体会

患者身体偏瘦，少年时常有感冒，6月前患病时，正值高三复习冲刺阶段，精神紧张，长期熬夜，素体虚弱加之劳倦太过，伤津耗气，脾胃功能减弱，生化之源不足，气血阴液亏损，导致心神失养，发为心悸。舌脉及午后潮热等兼症可诊断为气阴不足证。因此须补气以生血，滋阴以清热，并佐以健脾药益气醒脾。方中人参大补元气，西洋参补气清热，砂仁、白术健脾益气，四者共为君药，与具有补血活血功效的当归、川芎结合使得气旺血生。熟地、制何首乌补阴益精，与当归、白芍、川芎同用可养血补虚，并与麦冬、五味子共奏滋阴清热之效。珍珠母重镇安神，瓜蒌、薤白、清半夏宽胸理气。气为血之母，气旺则血旺，方中气血双补，并滋阴清热理气，诸药共用，患者症状自除。

3 总结

临床上女性基于本身特质及精神、社会压力，容易出现心律失常的诸多临床表现，其中部分患者并无器质性心脏改变。女性心律失常患者多虚证、郁证，对于此类患者多在安神定悸的基础上，依据具体情况辅以健脾、疏肝、补肾之法。