老年共病<br/>——血管性抑郁症

老年共病
——血管性抑郁症

2020-12-28张源

世界最新医学信息文摘 2020年8期

张源

(复旦大学附属浦东医院血管外科，上海)

0 引言

随着人口老龄化的加快，老年医学的关注程度越来越高，近年来，老年共病这一概念也慢慢受到关注。老年共病，主要指的是，同一个老年人同时存在两种或者两种以上的慢性疾病。老年共病在老年人当中发病率极其的高，一方面来说，这极大地影响了老年患者的生活质量，增加了管理其疾病的复杂性，延长了其住院时间，也给其家人以及朋友带来了更大的负担[1]。

老年共病包括的疾病范围很广，例如高血压、糖尿病、冠心病、骨质疏松症等等，但近年来老年期发生的一些精神层面的疾病，例如血管性抑郁，也慢慢受到关注。血管性抑郁是指老年期首次发生而以往没有发生过的一种抑郁症亚型[2-4]。早在1995年的时候，Gaupp等人发现45例老年抑郁患者中，伴随有动脉粥样硬化，并对此进行了报道[5]。到1997年，血管性抑郁的概念首次被提出，而且认为存在以下条件的患者可以被认为患有血管性抑郁：(1)颅内存在脑血管的病变或者存在一定程度上的血管危险因素；(2)从影像学检查可以发现脑梗死、颈动脉狭窄或闭塞、Willis环动脉狭窄、高信号出现于脑白质；(3)在65岁之后才发生的抑郁样行为，而且这种抑郁样行为有转变为抑郁症的趋势或者已经转变为抑郁症；(4)老年患者同时伴有；(5)但是，与其它抑郁症亚型不同的是，这种老年期抑郁常常没有家族史[6,7]。简单来说，血管性抑郁主要指老年患者同时患有抑郁症和伴有血管危险因素。

1 血管性抑郁的流行病学研究

Sloten等人[8]的一项纵向队列研究，有力的支持了血管性抑郁这一猜想。该研究收集了1949名无痴呆和无基线抑郁症状的受试者（平均年龄：74.6岁），并且在基线（2002-2006年）和随访期（2007-2011年），均检测脑小血管病变的MRI标记物，包括脑白质高信号体积、皮质下梗死、脑微出血。而抑郁症状主要以15项老年抑郁症量表评分≥6分和/或抗抑郁药物的使用来定义。结果发现，10.1%的受试者均出现抑郁症状。而且，调整认知功能、社会人口统计学和心血管等因素后，对于随着时间推移，脑白质高信号、新的皮质下梗死每增加1个标准差，或者总脑容量减少1个标准差的受试者来说，抑郁症状更大发作的可能性更显著。与之结果相似的是，最近的一项大型meta分析结果中也得出如下结论：中风、短暂性脑缺血发作或脑血管病变的患者发生精神疾病（包括抑郁症）的概率大大上升[9]。而且，最近一篇文献也提示，这种血管因素导致的抑郁症，也可能来源于颈动脉的僵化[10]。

2 血管性抑郁的影像学研究

在一项叫做托斯卡纳（Tuscany Study）的多中心纵向观察研究当中，对血管性认知障碍患者脑白质病变和老年患者抑郁症的相关性进行研究[11]。该研究当中，收集了76例患者用弥散张量成像方法评估的脑白质微结构的损伤程度，以及通过MRI评估受试者的腔隙性梗死、皮质萎缩、内侧颞叶萎缩、微出血。同时，还采用了老年抑郁量表（GDS）、神经心理系列量表、日常生活量表、执行能量量表等分别来评估受试者认知、抑郁评分和运动能力。GDS评分与脑白质微结构的损伤程度成显著正相关，调整年龄、脑白质高信号程度、总队列的总认知评分、功能和运动表现以及抗抑郁药物治疗后，这种关联仍然显著。这些结果通过弥散张量成像方法发现，认知功能障碍患者中脑白质损伤与抑郁症状之间的关联。这种关系似乎不是由残疾、认知和运动障碍介导的，因此支持了血管性抑郁症假说[12]。Puglisi等人[13]通过经颅多普勒超声检测受试者的脑灌注量以及血管阻力之后也发现，老年患者的弥漫性脑血管病变可能是由小血管引起，然后扩展到大动脉，而且，血流动力学功能障碍可能在晚期抑郁症和皮质下缺血性血管病患者认知障碍的发展中起到致病作用。而且，Dombrovski等[14]人利用功能性MRI对比了31例年龄大于60岁而且伴有抑郁症的患者以及16例不伴有抑郁症的正常老年人，揭示了老年期抑郁主要是由于皮层-纹状体-丘脑环路的奖赏系统发生障碍所导致的。

3 血管性抑郁的基因组学研究

以往研究发现，ApoE等位基因携带者发生缺血性脑血管疾病的风险会大大增高；同时，携带者深部脑白质高信号与其抑郁症状的相关性很强，而且，比未携带者的抑郁症状会更为严重[15,16]。最近，Scott等[17]进行了一项包括3203名人群，长达18年（1993年-2011年），人群平均年龄约为53岁的纵向研究。该研究采用一系列的抑郁量表来评估抑郁症状，把高血压、高血糖或者糖尿病以及其它心脏问题定义为脑血管负担，同时用唾液样本进行ApoE的基因型鉴定。最后结果发现，ApoE等位基因携带者确实可以给缺血性脑血管疾病患者带来更高的抑郁风险。另外，有研究表明血管性抑郁于单核苷酸的多态性也存在一定的关系。在该研究当中，730名确诊为动脉粥样硬化性疾病（冠状动脉疾病）的受试者，接受了小型国际神经精神医学访问，进行了精神评估。然后，研究者通过使用全基因组单核苷酸多态性（SNP）阵列对这些患者进行了基因分型。最后的样本包括342名患者（男性78.3%，年龄63.2±9.9岁），其中22.8%患有严重的抑郁症。染色体18q11.2上的变异rs528732638是一个全基因组显著的变异。该基因座属于连锁不平衡区，对三个假定的顺式调控基因（包括水通道蛋白4基因座）表现出表达数量性状基因座效应。众所周知，水通道蛋白4可介导脑和心脏缺血性水肿的形成，从而增加病变的大小和范围。这项研究结果表明，AQP4也可能在血管性抑郁症的病因学中发挥作用[18]。

4 血管性抑郁症的生物化学指标的研究

在Endres等人[19]于2016年报道的一篇队列研究中，收集了约7年（2006年1月至2013年10月）125例老年抑郁患者的脑脊液。同时，还进行了血清和脑脊液自身抗体测量，脑磁共振成像（CMRI）和脑电图（EEG）。结果发现4%的患者显示脑脊液白细胞计数（WBC）增加，46.4%的患者脑脊液蛋白质浓度增加，19.4%的患者有病理性白蛋白指数升高。总的来说，脑脊液基本诊断异常率为56%。而且，自杀倾向与白细胞计数增加相关。但是，在这项开放的的研究中，研究者主要调查了具有器质性特征的抑郁患者的脑脊液样本。因此，研究队列不能代表特发性抑郁症。

5 血管性抑郁患者的管理以及治疗

对于血管性抑郁患者的管理与治疗，Taylor等人[20]进行了详细的综述。血管性抑郁不仅增加了抗抑郁药治疗反应差，而且持续抑郁症状，也可能导致患者自我管理的医疗并发症和更大日常功能损伤。而且，可能相关的睡眠障碍的累积性残疾，慢性疼痛，使用止痛药，以及周围神经病变，所有这些都增加了血管性抑郁症患者的更差预后结局的可能性。此外，有趣的证据表明SSRI的使用可能与改善相关的神经恢复能力有关大脑区域，这或许可以作为海马体淀粉样蛋白生产可能减少的新证据[21]。尽管其中一些研究包括老年人使用抗抑郁药的安全概况在患有血管性抑郁症中尚未得到澄清。但是，新的药理学策略也为未来提供了希望，结合健康和一般健康的方法护对于实现最佳结果[22]。这种方法包括注意正常睡眠，运动、健康饮食和药物依从性最小化，以及控制高胆固醇血症、高血压和葡萄糖不耐受综合征等等。鉴于多药治疗率高，且疗效有限，降低抑郁负担的精神药物治疗在血管性抑郁症中，心理治疗方法治疗受到推崇。为了解决血管性抑郁症中的睡眠障碍，认知行为疗法治疗失眠可能是一个有用的工具，而认知行为疗法对于失眠最初被证明是有效的[23,24]。