苏孙茂，曾爱源

（桂林医学院，广西 桂林）

0 引言

颅内动脉瘤是颅内动脉壁上异常突出部分，其发病机制目前尚未完全明了，可以是先天因素或后天自身环境改变所致，年龄没有局限性，但多好发于女性,且随着年龄的增大发病率有增高趋势[1]。由于瘤体很小，缺乏特殊临床表现，因此在其破裂出血前很少被发现，但是颅内动脉瘤一旦破裂出血，其致死致残率极高[2]。随着颅内动脉瘤血管内介入材料及造影剂质量的不断改善、操作技术的不断提高，目前颅内动脉瘤血管内治疗在国内外取得了很多共识，对于破裂及未破裂动脉瘤的患者，在合适的条件下可选择血管内治疗。长期的病例对照研究表明，血管内介入治疗并不逊色于开颅夹闭术，由于避免了复杂的手术治疗，其可能更好的改善临床预后[3]，目前血管内治疗已经逐渐成为神经科医生的首选方法。

1 颅内动脉瘤破裂的高危因素

多项研究表明，颅内动脉瘤发生破裂与其部位、大小、纵横比等密切相关, 但是对动脉瘤破裂风险的预测，不能只凭单一的因素做出评估，需要对动脉瘤的具体情况做出综合判断。

1.1 动脉瘤的部位

颅内动脉瘤所处的部位不同，其瘤壁所受到的血流动力学影响也不相同，特别是处于血流对冲方向的动脉瘤受血流动力学的影响更大。Feng等[4]通过回顾性分析429例动脉瘤患者（不规则动脉瘤180个，规则动脉瘤249个），发现破裂出血动脉瘤114个，而瘤壁完整的动脉瘤315个，其中未破裂动脉瘤多发生在颈内动脉（53.3%）、前交通动脉瘤（10.8%）、大脑中动脉（9.8%）、后循环（9.8%），以上数据表明颈内动脉瘤发生破裂风险相比其他部位相对较低。Varble[5]等通过对动脉瘤在不同解剖部位的形态和血流动力学特征进行分离和比较发现，进一步证实颈内动脉相比其他部位的动脉瘤破裂风险更低。因此，动脉瘤与载瘤动脉的解剖关系做为神经科医生判断动脉瘤破裂风险重要预测指标之一。

1.2 动脉瘤的大小

动脉瘤大小与其瘤壁厚度呈负相关关系，长期的随访研究发现，动脉瘤大小是颅内动脉瘤破裂的重要危险因素[6]。San 等[7]对连续76例动脉瘤患者87个动脉瘤发生破裂前后进行CT分析表明，动脉瘤如果大小超过局部蛛网膜下腔所允许范围，动脉瘤会与周围环境接触而增加破裂的风险。有关文献报道，动脉瘤≥7mm破裂的风险概率会增高[8]，Okuyama 等[9]对58例不同部位大小的破裂动脉瘤进行回顾性分析，破裂的颈内动脉大小4.0-21.0mm,前交通动脉1.8-13mm,大脑中动脉2.0-21.3mm,大脑前动脉3.2-901mm,颈内动脉系统动脉瘤大小达到8mm后破裂统一率为55%，大脑中动脉破裂发生率从4mm开始逐渐上升，到10mm时趋于稳定。因此动脉瘤破裂的并不限定于固定界限，但随着动脉瘤的增大，其瘤壁越薄，其破裂风险会逐渐增加。

1.3 动脉瘤的纵横比

有关文献报道，动脉瘤的破裂的临界大小与母动脉瘤壁度有关[10]，而因受血流动力学剪切力的影响，高能量流动的血液不断的对动脉瘤纵径进行冲击，造成纵横比变大，动脉瘤受损、壁变薄而增加破裂出血的风险。Huang[11]等研究表明，纵横比为1.6为动脉瘤破裂重要的预测因素。当然，动脉瘤破裂是多因素相互作用的结果，还涉及很多方面的因素，例如瘤体形状、血流夹角等[4]。

2 未破裂颅内动脉瘤的血管内治疗

无症状性未破裂颅内动脉瘤，直径≥5mm建议血管内治疗；对于直径＜5mm动脉瘤，根据其部位、形状、纵横比等因素综合判断，如果合并有症状，建议早期积极介入处理[12]。随着新材料及新技术的发展，颅内动脉瘤血管内治疗做为一种微创手术，根据颅内动脉瘤的特点，可选择不同的血管内治疗技术。

2.1 球囊“再朔形”技术

Fan 等[13]对87例宽颈动脉瘤的患者采用球囊扩张重建技术进行血管内治疗，结果：31例动脉瘤完全闭塞，3例亚完全闭塞（＞90%），1例不完全闭塞（70%-90%），动脉通畅，3例神经功能轻度功能障碍，无死亡；术后平均随访5.8个月发现临床转归良好，作者的实验结果提示球囊“再朔形”技术适用于宽颈的动脉瘤，其主要优势是在弹簧圈释放过程中，通过对球囊进行充盈而起到控制微导管方向稳定性，大大减少了弹簧圈跳脱瘤体而导致栓塞事件发生，并且反复充盈的球囊使动脉瘤栓塞更致密。该技术成形技术较好，但是需要阻断血流，对于迂曲及发育不良的载瘤动脉，球囊置入的风险较大。有文献报道双微导管技术灵活度高，可在迂曲的动脉反复操作，且在术后长期随访中预后效果可，互补了球囊辅助技术的不足[14]。

2.2 支架辅助技术

相比单纯弹簧圈填塞技术，支架辅助下动脉瘤填塞主要是先通过微导管微导丝将支架释放至瘤颈，起到覆盖动脉瘤开口作用，然后微导管在通过支架网眼送至瘤体内，缓慢送入弹簧圈填塞动脉瘤，使弹簧圈在瘤腔内不易脱出载留动脉或发生移位，此技术适用于宽颈、梭形、夹层动及巨大动脉脉瘤的血管内治疗。吴中学[15]等采用支架辅助技术治疗106例颅内复杂颅内动脉瘤，其中宽颈动脉瘤60例,梭形动脉瘤25例、夹层动脉瘤15例、假性动脉瘤6例，第一次动脉瘤完全栓塞达到66.7%；80例在3-24个月随访中两次完全栓塞达到82.5%，表明支架技术治疗颅内复杂动脉瘤是安全有效的，但长期疗效的稳定性与安全性仍需进一步考证。Zheng[16]等为了验证支架辅助治疗相关的神经并发症和血管造影复发的发生率，通过回顾性分析进行支架辅助治疗480例复杂宽颈动脉瘤患者，其中396例患者进行了平均13个月的造影随访，再通和再治疗率分别为13.9%和3.5%，而这些并发症跟动脉瘤的大小和初始不完全动脉栓塞有关；临床随访406例进行了平均44.8个月的评估，399例格拉斯哥评分5分，作者分析其疗效的稳定性及安全性与支架置入前的盘绕、使用多个支架和高血压有关，但不可否认，支架辅助治疗复杂宽颈动脉瘤是安全有效的。

2.3 血流导向装置

目前使用的血流导向装置是弹簧圈延伸改进的产物，相比支架辅助技术，因其易弯曲及可扩张，通过改变瘤腔及瘤颈部的血流动力学而促进血栓形成，没有支架或气球的辅助下，仍然取得了很好的疗效[17]。Briganti[18]等对采用了血管导向装置的治疗69例动脉瘤，完全栓塞率达到91%，在随后的随访中没有任何迟发性动脉瘤破裂、出血或缺血并发症发生，即使在长期的随访中，动脉瘤仍取得了有效且稳定的栓塞。由于血流导向装置操作简单，手术成功率高及术后并发症少等特点，这项操作技术逐渐被国内外患者所选择[19]，但是由于价格昂贵，在我国暂时只有少数发达城市实行，尚不能用于广大患者。

3 并发症

随着颅内动脉瘤血管内介入材料及造影剂质量的不断改善、操作技术的不断提高，相比开颅夹闭术，确实有效降低了手术的并发症。但是血管内治疗做为一种有创操作，仍存在着一定的风险。因此，如何在术前、术中及术后做好预防及处理至关重要。

3.1 动脉瘤破裂

动脉瘤破裂的机制非常复杂，常见有动脉瘤破裂出血后形成假性囊壁，因假性囊壁缺少肌层及弹力层的保护，在术中血压波动或注射造影剂时的机械冲击作用而造成破裂出血；另外在放置弹簧圈填塞时微导丝、微道管对瘤壁损伤或在填充时瘤腔过度充盈而导致动脉瘤破裂出血。因此术前应做好充分的评估，术中充分麻醉及控制生命征稳定，释放好张力的微导管在路图的导航下慢慢靠近动脉瘤瘤腔，但应尽量避免微导管前端直接与瘤壁接触，然后根据动脉瘤的特点选择合适的弹簧圈型号逐渐填塞。动脉瘤术中一旦发生破裂出血，需迅速中和肝素，快速降低颅内压，尽快填塞弹簧圈至致密防止出血量增多[20]。如果大量出血时，术后通过腰大池引流可减少迟发性脑血管痉挛的发生率[21]。

3.2 脑血管痉挛

血管痉挛时血管壁平滑肌强烈收缩，远端血流快速较少，严重时可造成管腔完全闭塞而导致缺血事件的发生。特别是载瘤动脉与动脉瘤夹角很小时，微导管需要多次操作才能顺利到达瘤腔，导管导丝在血管内停留的时间过长易损伤刺激血管内皮细胞而导致血管痉挛。目前术前术中常用钙离子拮抗剂、导管内灌注罂粟碱、球囊扩张等方法来预防及处理血管痉挛。有研究表明，对颈内动脉严重痉挛患者，使用上述方案疗效极差，利多卡因经导管缓慢推注可取得很好效果[22]。

3.3 血栓栓塞

对于动脉硬化严重、血管迂曲及发育不良的动脉，在动脉瘤填塞过程中尽管载瘤动脉远端有良好的血运，但由于动脉内血栓或斑块脱落，介入材料损伤血管壁致血栓形成等原因，不可避免并发血栓栓塞[23]。特别是对支架辅助治疗动脉瘤患者，支架置入会诱发血小板聚集、血栓形成、炎症反应等增加栓塞事件发生[24]。因此在颅内动脉瘤血管内治疗时，应尽量操作轻柔，避免反复操作，同时做好抗凝及抗血小板聚集治疗。也有关文献报道，在血管内治疗中并发血栓栓塞1小时内给予阿昔单抗血栓栓塞并发症是安全有效的[25]。

4 总结及展望

颅内动脉瘤血管内治疗做为一种微创手术，相比开颅夹闭术具有创口小、恢复快、住院时间短、出血少等优点，且疗效更为确切。近年来，随着科学技术的进步，颅内动脉瘤血管内治疗取得了迅猛的发展，根据动脉瘤的特点可选择手术成功率更高，安全系数更稳定的手术方式进行动脉瘤栓塞。虽然做为一种有创操作，仍不可避免发生一定的风险，但是随着该操作技术的不断完善，材料的不断更新，将为接受血管介入治疗的患者取得最大化的获益。