陶文婷，张成武

（青海大学研究生院，青海 西宁）

1 经自然腔道取标本手术（NOSES）

1.1 概念

经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）是使用腹腔镜、机器人、肛门内镜微创手术或软质内镜等设备平台完成腹盆腔内各种常规手术操作（切除与重建），经人体自然腔道（直肠、阴道或口腔）取标本的腹壁无辅助切口手术[1]。

1.2 特点

NOSES手术与传统腹腔镜手术最大的区别在于标本经自然腔道取出，无腹壁取标本的辅助切口，术后腹壁仅存留几处微小的戳卡疤痕。该技术具有更加微创的美容效果，同时又具备传统腹腔镜的安全性和可操作性[2]，目前NOSES已应用于腹盆腔内各个组织器官，包括结直肠、胃、小肠、肝胆、胰脾、泌尿系统及妇科等各个领域[3]。

2 NOSES与胃肠道手术

随着微创外科的不断发展及外科医生技术的不断加强，NOSES应用于结直 肠现已日趋成熟，已有大量文献证实NOSES对于结直肠肿瘤安全可行，就目前截止至2019年6月全国共有298家中心参与CRC-NOSES临床研究，计入数据统计的手术例数已达4 084例[4]，且与传统腹腔镜相比NOSES未见有明显术后并发症差异或术后感染差异，且术后患者恢复快，止痛药物使用量相对较少，认可度高[5-8]。就目前结果而言，NOSES对于结直肠手术的应用是非常值得推广的，另外对于结直肠出现的子宫内膜异位症的治疗也是不断地被认可[9]，所以在此NOSES对于结直肠肿瘤的应用就不再进行过多描述。NOSES胃的手术虽没有结直肠手术的研究那么多，但也已有大量临床数据证实了其安全可行，早在2011年就有4例胃早癌行全腹腔镜胃大部切除术经阴道取标本手术的报道[10],4例患者手术均顺利，平均手术时间358min，均未出现术中并发症，术后3天进水，术后4天给予流食，其中3例术后7-8天出院，1例出现术后出血，经保守治疗后恢复。小肠间质瘤是一种起病隐匿的胃肠道间质瘤，早发现早期手术是其根治的唯一方法[11]，有病例报道[12]：1位59岁老年男性患者，经检查小肠有一约3.7×2.8cm间质瘤，行腹腔镜下肿物切除经肛门标本取出术，手术时长140min，术中失血50mL，术后48h自觉排气，术后3日进流食，6日出院。还有病例报道[13]：56岁女性，小肠系膜近小肠侧发现约5.0cm×3.5cm肿物，考虑小肠系膜间质瘤，行腹腔镜下肿物切除经肛门标本取出术，未放置引流管。手术时间100min，术中出血20mL；术后10h可自主离床活动，嘱其少量饮水，16h自觉排气，术后2日少量排便，进流食，术后5日出院。术后切口愈合可，无红肿及渗出，围术期无并发症出现。原发性十二指肠癌是指十二指肠原发的恶性肿瘤，起病比较隐匿，发病率低，缺乏典型临床表现，常早期诊断困难，容易漏诊及误诊[14]。有病例报道[15]：一名47岁男性患者，考虑十二指肠早癌，病变位于十二指肠乳头部，行经自然腔道取标本的胰十二指肠切除术。手术时长310min，术后病理提示高级别上皮内瘤变，患者术后恢复顺利，第2天进流食，第5天拔除引流管，第9天出院。由此可见，NOSES已广泛的应用于胃肠道肿瘤，除了已日趋成熟的结直肠手术和逐步发展的胃手术，十二指肠手术、小肠手术也在进一步深化和发展中，所有病例都在证明NOSES在微创外科领域又向远方踏出了一步，并且已知病例与传统腹腔镜相比并未出现术后并发症的明显差异及术后感染差异；所以，NOSES在胃肠道手术的应用还是非常有前景的，NONSE正通过其美观、少痛、恢复快等优势逐步深入广大医者及患者的内心。但不可否认的是，NOSES仍需要更多临床数据支撑。

3 NOSES与肝胆脾手术

自然腔道内镜手术（NOTES）是使用内镜经口腔、阴道、膀胱等自然腔道进入腹腔、胸腔等各种体腔，进行各种外科操作的手术[16]。由于NOTES对内镜及手术操作器械要求比较高，发展较缓慢，虽然其概念要早于NOSES出现，但随着NOSES的不断发展及完善，NOSES现已包含NOTES的概念。2007年法国MARESCAUX医生[17]及其团队成功为一名30岁女性患者行经阴道内镜胆囊切除术，被公认为世界首例应用于人体成功的NOTES。经阴道取肝标本的报道之前也有[18-20]，近期有个案报道说[21]：一位24岁女性患者，因肝脏结节行腹腔镜下肝切除术经阴道标本取出术，手术总时间为360min，失血量700mL。术后第1日，无特殊不适，疼痛相对较轻，第2日进流食，术后第3日拔除腹腔引流，第5天顺利出院。这一例报道的特殊之处在于，此例肝脏标本长度超过10cm。经过10个月的随访，这名患者恢复得良好。由此我们可以看出，这一例肝脏结节很大，超过了NOSES共识所提供的应用指征：经肛门取标本要求标本最大环周直径＜5cm为宜，经阴道取标本要求标本最大环周直径5～7 cm 为宜[3]。日本有病例报道[22]，2011年7月，一位61岁女性患者因卵巢浆液性囊腺癌行根治性子宫切除术、盆腔淋巴结切除术和网膜切除术，术后行了6周期辅助化疗，2013年10月因出现右腹股沟淋巴结及脾转移。在全麻下行右侧腹股沟淋巴结清扫和腹腔镜脾切除术，经阴道取标本术，手术时间267min，失血量300mL，术后5日拔除引流管，第6日出院。术后疼痛轻微，恢复可。这是第一例脾切除经阴道取出病历，患者术后恢复可，疼痛弱，无手术部位感染等并发症，顺利出院。我们可以发现NOSES应用于肝胆脾手术的病例现在仍然非常少，但这几例患者手术的成功，也可部分说明NOSES在肝胆胰手术方向的临床应用还是有较广阔前景，当然，至于是肝胆胰手术NOSES获益多少还需进一步论证，另外，这些例子也同时为我们提供了新的思路，要具体问题具体分析，不要被固有思维所固化，根据不同情况，只要能让患者利益最大化，我们可以可适当扩大适应征。

4 NOSES与泌尿生殖系手术及多部位联合切除手术

泌尿系手术由于内镜技术的发展，特别在肾脏手术方面NOTES已被广泛应用，也取得了较大的支持与认可，虽然NOTES是NOSES的一部分，但由于概念细微差异不再过多描述。另外有病例报道：湖北省肿瘤医院泌尿外科6例浸润性膀胱癌患者行膀胱癌经自然腔道标本取出手术联合乙状结肠原位新膀胱术[23]，手术均顺利完成，手术时长平均6h，术中失血量平均300 mL。无手术死亡或再次手术者，盆腔引流管2周后依次拔除，导尿管术后3周拔除。术后3月内此6例患者均有不同程度的尿失禁，经功能锻炼后达到完全的自控排尿。2例患者出现勃起功能障碍，其余泌尿相应指标基本正常。我们可以看出，术后患者恢复可，本研究6例患者均顺利完成手术，无肠梗阻、肠瘘、尿瘘，出血或伤口感染等，也无需术后镇痛治疗。另有个案报道[24]：一名36岁女性因左肾脏肿物及子宫肌瘤，行机器人辅助根治性肾脏切除+子宫切除及阴道取标本术，手术顺利，患者术后恢复可，术后第2日顺利出院，随访3月无特殊不适。还有报道[25]：一名60岁女性患者，因胃癌、胆囊结石、慢性阑尾炎，在全麻下行全腹腔镜下全胃+胆囊+阑尾切除经阴道取出术，手术顺利，术后2日进流食，未见明显术后并发症。综上所述，NOSES用于泌尿生殖系还是很有价值的，当然同样存在的问题是需要增加临床病例数进一步确认，另外，进展期胃癌等较大胃部标本及多脏器标本在全腹腔镜下切除并经由阴道取出是可行的，并具有显著的短期预后优势，NOSES 的推广可能使得更多患者受益。由此看出，无论是机器人手术还是单纯的腹腔镜手术，无论手术是简单还是复杂，NOSES都可以助其一臂之力。

5 小结

NOSES现在的临床应用已经非常广泛，除了已经日趋成熟的结直肠手术，已有大量病例的胃手术，相对少见的小肠、十二指肠、肝脏、脾脏、膀胱等，还有妇科相关疾病、多脏器联合切除等都已有病例证实其安全性，可行性，特别是其微创理念，更是深入人心，深得广大患者青睐。但不可否认的是至今各个领域的NOSES手术仍未有足够病例，比如是否会增加手术难度，延长手术时间，增加感染风险等还需更多病例报道进一步证实；是否还有其他隐藏问题没有被发现？除了现有领域可行NOSES手术，其他领域可否进一步拓展？虽然所有问题都需要进一步研究和证实，但NOSES的问世无疑是爱美人士的绝对福音，还可减少术后止痛药物的使用，预防切口疝等腹壁切口并发症的发生，同时也期待更多NOSES的研究问世，造福更多其他疾病的患者，也为临床工作提供了更多的思路与可能。