王会宜 康小红

[摘要] 奥希替尼是第三代表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKIs）。目前被批准用于EGFR突变晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者的一线治疗及第一代EGFR-TKIs治疗进展后伴有T790M突变NSCLC的二线治疗。临床研究显示，奥希替尼能够明显改善NSCLC患者的无进展生存期（PFS），但同时也带来了严重的耐药问题。近年来研究发现，一线应用奥希替尼的耐药机制主要有依赖EGFR通路、旁路信号通路的激活;二线及二线后应用奥希替尼所产生的耐药机制有依赖EGFR通路、旁路信号通路的激活，细胞表型转化。不同的用药时间产生的耐药机制有所不同。本文将从临床用药时间角度对奥希替尼耐药机制及治疗策略进行综述，以期为防治或延缓奥希替尼耐药提供理论依据。

[关键词] 非小细胞肺癌;奥希替尼;耐药

[中图分类号] R73          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）10（a）-0032-04

Research progress on the drug resistance mechanism of Osimertinib in patients with non-small cell lung cancer

WANG Huiyi   KANG Xiaohong

Department of Oncology， the First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical College， He′nan Province， Xinxiang   453100， China

[Abstract] Osimertinib is a third-generation epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitors （EGFR-TKIs）. It is currently approved for first-line treatment of patients with advanced non-small cell lung cancer （NSCLC） with EGFR mutation and second-line treatment with T790M mutant NSCLC after the first-generation EGFR-TKIs treatment progresses. Clinical studies have shown that Osimertinib can significantly improve the progression-free survival （PFS） of NSCLC patients， but it also brings serious drug resistance problems. In recent years， studies have found that the first-line application of Osimertinib resistance mechanism mainly depends on the activation of EGFR pathway and bypass signaling pathway; the drug resistance mechanism produced by the second-line and second-line application of Osimertinib depends on the activation of the EGFR pathway， the bypass signaling pathway， and the transformation of the cell phenotype. Osimertinib has different drug resistance mechanisms at different times. In order to provide a theoretical basis for the prevention and treatment of Osimertinib resistance， this article will review the different drug resistance mechanisms and treatment strategies of Osimertinib from the perspective of clinical drug use time.

[Key words] Non-small-cell-lung cancer; Osimertinib; Resistance

第三代表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitor，EGFR-TKI）——奥希替尼，用于第一代EGFR-TKIs耐药后并且携带T790M突变的非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者。AURA3研究顯示[1]，与铂类加培美曲塞的化疗比较，奥希替尼在一代EGFR-TKIs治疗肺腺癌耐药后且携带T790M突变患者的二线治疗效果显著，无进展生存期（progression free survival，PFS）延长。临床研究显示，与第一代EGFR-TKIs比较，奥希替尼能够明显延长NSCLC患者的PFS[2]。然而，部分患者在应用奥希替尼治疗后均不可避免地产生了耐药[3]。不同的用药时间所产生的耐药机制不同，一线应用奥希替尼与二线及二线以后使用产生的耐药机制不同。因此，为进一步明确二者差别，现就奥希替尼耐药机制综述如下：

1 一线应用奥希替尼耐药机制

1.1 EGFR二次突变

C797S突变是发生在EGFR 20号外显子797位点一种错义突变，表现为此位点上半胱氨酸被丝氨酸替代。C797S突变是奥希替尼一线治疗NSCLC患者过程中常见的耐药机制之一。Cho等[4]研究显示，91例EGFR阳性一线使用奥希替尼耐药的肺癌患者，其中6例检测到了C797S突变（占比7%）。Uchibori等[5]在体外培养了EGFR基因19del和L858R突变的癌细胞，一线使用奥希替尼，耐药后检测到C797S突变。此后，进行了细胞活力测定，发现耐药细胞仍对第一代EGFR-TKIs有较高的敏感性。上述研究显示，C797S突变是第三代EGFR-TKI耐药的机制并且能通过第一代EGFR-TKIs克服。研究还发现奥希替尼和吉非替尼的联合应用并没有产生因EGFR二次突变而导致的耐药问题。以上显示，两药的联合可能是将来一线治疗肺腺癌的潜在选择。临床研究显示[6]，在奥希替尼一线治疗产生耐药的患者中，并没有检测到T790M突变，T790M与C797S突变没有同时出现，此时肿瘤细胞对第一代和第二代EGFR-TKIs具有敏感性。

1.2 旁路信号通路的激活

MET是一种肝细胞生长因子受体，与细胞增殖、运动关系密切。MET扩增作为重要的旁路激活途径，参与第一代及第三代EGFR-TKIs的耐药。Minari等[7]报道了在FLAURA研究中接受奥希替尼治疗的患者，疾病进展后组织再活检首次显示并发现BRAFV600E突变和MET扩增表现为一线奥希替尼获得性耐药机制。此后，他们进一步对BRAFV600E和MET克隆DNA的EGFR进行了分析，显示两者均具有共同的肿瘤起源，支持获得性耐药机制的异质性。

此外，其他信号通路的激活，如：HER2基因扩增、PIK3CA突变、KRAS突变等也已被发现与一线使用奥希替尼耐药相关，但还需更多的研究来证实。

2 二线及二线以后应用奥希替尼的耐药机制

2.1 依赖EGFR通路

2.1.1 C797S突变  C797S突变是EGFR 20号外显子797位点上发生的一种错义突变，ATP结合位点的797位密码子上的半胱氨酸被丝氨酸取代，导致奥希替尼和EGFR之间的共价键丢失，耐药现象由此而产生。相关研究[8-9]分别利用新一代测序技术对41例和15例奥希替尼耐药NSCLC患者的血浆游离DNA进行了检测，结果显示其中9例和6例患者都出现了C797S突变。同样，Piotrowska等[10]也利用测序技术对61例C797S突变NSCLC奥希替尼耐药患者的血浆DNA进行了检测。其中，82%患者C797S与T790M基因位于同一染色体上呈顺式排列;10%患者呈现反式排列，两个基因在不同的染色体上;单独的C797S突变占6%。不同突变形式所对应的治疗方案不同。EGFR-TKIs单药或者联合用药对顺式突变疗效差。C797S与T790M基因呈反式排列的患者可以采用第一代和第三代EGFR-TKIs联合治疗。C797S单独突变的患者可以再次应用一代EGFR-TKIs[6，11-12]。

2.1.2 T790M状态缺失  T790M是第一代和第二代EGFR-TKIs治疗NSCLC患者后出现的第一个获得性耐药基因，也是占比最高和最重要的耐药基因。相关研究[9，13]发现，T790M突变NSCLC患者接受奥希替尼非一线治疗耐药后，出现T790M缺失现象。Lin等[14]认为T790M的缺失与患者接受奥希替尼治疗后，血浆中持续存在EGFR激活突变密切相关。奥希替尼治疗NSCLC患者的效果与T790M突变负荷的大小关系密切，突变负荷与治疗效果呈正相关。在T790M 缺失的患者中，奥希替尼的临床疗效较差。

2.2 替代旁路信号通路的激活

2.2.1 MET/HER2扩增  MET与HER2扩增是奥希替尼耐药的另外一种机制，并且独立于EGFR通路。Planchard等[15]根據临床试验研究，首次报道了奥希替尼治疗NSCLC患者MET与HER2扩增获得性耐药机制。Ou等[16]报道了1例73岁从不吸烟且患有Ⅳ期肺腺癌的亚洲女性，基因检测外显子19缺失，在一代TKI耐药后更换奥希替尼，应用9个月后产生耐药，组织活检显示高水平的MET扩增，之后给予了MET抑制剂克唑替尼250 mg治疗，2周后呼吸困难症状明显减轻，30 d后重复CT扫描显示右肺肿块大小稳定。通过比较奥希替尼治疗耐药前后，NSCLC患者基因组织特征差异，证明了MET扩增可以促使肿瘤细胞快速生长，是一种驱动因素。克唑替尼作为一种抑制MET的药物，单药或者与三代EGFR-TKIs联合起到抑制耐药肿瘤细胞生长的作用。La等[17]评估了奥希替尼对PC-9细胞中HER2表达水平的影响，结果显示，HER2高表达降低了肿瘤细胞对奥希替尼的敏感性。曲妥珠单抗是用于HER2高表达的癌症患者。体外研究发现，在奥希替尼耐药的细胞株中HER2高表达，T-DM1是曲妥珠单抗的药物偶联物，可以延缓或克服由HER2高表达所导致的奥希替尼的耐药问题。与此同时，Ortiz-Cuaran等[18]在奥希替尼治疗NSCLC耐药患者的肿瘤组织检测中，也发现了MET与HER2扩增的高表达。

2.2.2 PIK3CA基因突变  PIK3CA是一种肺腺癌的致癌驱动因子，主要作用机制是通过PI3K/AKT/mTOR通路。相关研究[19-20]分别报道了奥希替尼治疗NSCLC患者后出现的PIK3CA E545K获得性耐药突变。E545K耐药突变是PIK3CA基因突变类型中的一种。此类突变类型在奥希替尼及其他第三代EGFR-TKIs耐药患者中均有所表达[21]。Dong等[22]发现了一种新型PI3K抑制剂——益康唑，单药或联合顺铂用于肺癌治疗。

2.2.3 RAS-MAPK激活  RAS蛋白家族包括 K-RAS、H-RAS、N-RAS。RAS基因突变引起肿瘤细胞不可控的生长繁殖。Ortiz-Cuaran等[18]研究发现在奥希替尼耐药患者血液中检测到KRAS G12S突变。Eberlein等[23]认为K-RAS与N-RAS突变与奥希替尼耐药密切相关。EGFR/RAS/RAF信号通路中BRAF与细胞恶变、生长分化及凋亡过程密切相关。BRAF突变使肿瘤细胞有丝分裂能力增强，进而导致恶化。有研究[24-25]报道了奥希替尼治疗NSCLC患者后出现的BRAF耐药突变类型。Ho等[24]观察了1例42岁肺腺癌不吸烟男性患者，先后分别使用培美曲塞+顺铂、吉非替尼、厄洛替尼、吉西他滨治疗方案。耐药后检测到T790M突变，换用奥希替尼后，13个月后再次耐药。基因检测发现BRAF V600E、19del及T790M三突变阳性，患者于1个月后死亡，未有幸用药。培养患者恶性胸水中的附着细胞，该细胞主要依赖于MEK ERK途径。康奈非尼是一种有效的BRAF V600E抑制剂，可抑制该细胞中的MEK磷酸化，联合奥希替尼可增强抑制作用，并有效抑制癌细胞集落的生长，效果优于单药。

2.3 组织学和细胞表型的转化

2.3.1 小细胞肺癌转化  奥希替尼的另一耐药机制是组织学转化，最常见的是肺腺癌向小细胞肺癌的转化。Lee等[26]研究发现，对EGFR-TKIs耐药的肺腺癌和小细胞肺癌具有共同的克隆起源。对EGFR-TKIs耐药的小细胞肺癌早期从完全失活的Rb1和p53的肺腺癌克隆中分化出来。EGFR突变腺癌向小细胞肺癌转化与Rb1和p53基因失活有关。Taniguchi等[27]报道了1例具有EGFR19外显子缺失和T790M突变的肺腺癌病例，在应用奥希替尼耐药后，再次组织活检，发现腺癌转化为小细胞肺癌。Ham等[28]报道2例应用AZD9291治疗后耐药的肺癌患者，在依托泊苷联合卡铂治疗后肿瘤缩小，提示小细胞肺癌转化是三代EGFR-TKIs耐药原因，并且此种耐药机制通过依托泊苷聯合卡铂化疗来克服。因此，组织活检对于TKIs耐药的患者尤为必要，为指导下一步治疗提供理论依据。

2.3.2 上皮-间充质转化（EMT）  上皮细胞向间充质表型细胞转化的过程称为EMT，在此过程细胞获得迁移和侵袭能力。最早在1例阿法替尼耐药患者中发现EMT的存在，被证实是肿瘤细胞对EGFR-TKIs获得性耐药机制之一，具有较强的侵袭性和迁移性，与不良预后密切相关[29]。同样，在对第三代EGFR-TKIs耐药的细胞系中也观察到了EMT的现象，并且独立于EGFR信号通路[30]。

3 结论

综上所述，一线应用奥希替尼与二线及二线以后应用奥希替尼所产生的耐药机制部分相同，也有不同。相同部分主要体现在有共同的基因突变，如C797S突变，MET基因扩增等。不同的部分主要体现于二线奥希替尼耐药后会出现有小细胞肺癌转化、肺鳞癌转化的可能性。这些变化在一线使用奥希替尼耐药后并没有被明确观察到，且一线使用奥希替尼耐药机制中也没有明显的T790M突变。比较而言，奥希替尼耐药机制多样而复杂。因此，出现耐药时再次进行组织活检或收集血浆循环肿瘤DNA显得尤为重要，只有明确耐药机制，耐药问题才有望被克服。

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（收稿日期：2020-04-17）